糖尿病患者自我管理调查表(活动前)_new要点.doc

附件3 糖尿病患者自我管理状况调查 致社区糖尿病自我管理小组居民书 各位居民： 我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。 知情同意书 本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。 参加者签名： 调查者签名： 糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用） 填表说明： 调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。 编码原则：编码由位阿拉伯数字组成，从01至顺序编号。将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1，女性为2。出生：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402