房室阻滞心电图热点.ppt

房室阻滞的心电图诊断热点 辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 刘仁光 现将临床关注的有关问题讨论如下 ?如何认识ECG在AVB诊断中实用性和局限性 ?一度AVB中如何分析PR间期延长的临床意义 ?二度AVB中如何认识Ⅰ型 和Ⅱ型 ?如何分析房室分离和诊断三度AVB ?在预激综合征中如何分析正路AVB ?如何分析心房颤动中的房室阻滞 实用性 清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期，P与QRS关系； 不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，有助病情分析； 希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。 局限性 P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。 现有的诊断标准：没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响（见图1） 心电图分析中应注意： 不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能作出诊断（图1 A）； 逸搏间期＜2倍PP间期可造成阻滞程度加重的假象（图1 B、C）； 睡眠中心率40-50bpm时出现二度Ⅰ型AVB，白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经影响有关（图2） 。 图1 A图为常规描记行LⅠ和LⅡ，示1：1房室传导； B图为走回病房（活动）记录，示2：1AVB; C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离 （2）对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位 如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要 （3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准 心房颤动中如何诊断房室阻滞； 预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。 这些问题都待进步解决 PR间期延长是一度AVB基本ECG表现 PR间期正常不能排除一度AVB PR间期延长也不都是一度AVB PR间期能延长到何等程度？ T波（或R波）前的P波能否下传心室？ PR间期延长是否需要治疗？ 1．PR间期正常的一度房室阻滞 2．PR间期延长不都是一度房室阻滞 必须排除 干扰引起的“生理性一度AVB”（如房速）； 隐匿性早搏引起的“伪一度AVB”（见图3）； 房室结双径路中的蝉联现象引起的“假性一度AVB”（见图4）。 3．PR间期延长的程度及意义 延长程度：多在0.21～0.35s，偶达1.0s 显著延长（＞0.40s）： 常提示阻滞部位在房室结 P可重在T波、 ST段、甚至R波前,易误认 可影响心功能 4．发生在R波前的P波能越过R波下传心室吗？ 只代表正常时ERP上限（相当PR上限0.20s），有助房早未下传的临床意义分析； 决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。 PR间期延长时不能依P波与T波及R波的位置关系判定P波能否下传心室 PR间期延长，相当于QRS-T后移 PR间期延长＞交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，此期出现的P波可越过R波下传心室 图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导 图6 急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律 5．PR间期延长是否需要治疗 Ⅰ型：相对不应期和有效不应期均延长 在相对不应期示递减传导 Ⅱ型：有效不应期显著延长 呈现“全或无”的传导 2．心电图表现 Ⅰ型： 下传的PR间期不固定 连续下传PR逐次延长至脱漏 不完全房室分离，PR与RP呈反比关系 Ⅱ型： 下传的PR间期固定 图7 示不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同（RP不同） 3．阻滞部位 Ⅰ型：多位于房室结（ 70％～75％） Ⅱ型：几乎均位于希-浦系内（BB 80％，HB20%） 4．预后和治疗 Ⅰ型：预后较好； Ⅱ型：易发展成三度AVB, 常需要起搏治疗。 5．鉴别诊断难点 （2：1、3：1及高度房室阻滞） 下列三点有助识别: 过去是否记录到过文氏周期； 动态心电图有否文氏周期，夺获心搏PR间期是否相同（见图9）； 静注阿托品阻滞程度。 房室分离是三度AVB的基本心电图表现 但房室分离≠三度AVB 房室分离按产生原因可分： 干扰性房室分离 干扰+阻滞→房室分离 三度AVB →房室分离 1．干扰性房室分离 是由于心室提早激动，使