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第三章 症状评估（Symptom assessment） 症状（Symptom）:病人主观感觉到的异常感觉或不适 体征(Sign):经护理体检客观发现到的异常表现 临床表现：症状 + 体征 第一节 发热（fever） 正常体温 一般 36~37℃； 口温36.3~37.2℃ 腋温低0.5℃ ； 直肠温度高0.5℃ 影响因素：昼夜、年龄、性别、运动、环境 发病机制 致热原性发热（多见） 外源性致热原激活吞噬细胞（白细胞）， 使之形成并释放内源性致热原→作用于体温调节中枢，体温调定点上移→①交感神经→皮肤血管收缩、血流量减少，排汗停止、散热减少；②运动神经→骨骼肌紧张性增高或寒战，产热增多。最终产热 散热，体温调节中枢在高水平上达到平衡，机体处于发热状态。 发热病因 1.感染性发热（infective fever） 2.非感染性发热: 无菌坏死物质吸收； 免疫性疾病； 内分泌与代谢性疾病； 体温调节中枢功能障碍； 皮肤散热障碍； 自主神经功能紊乱---低热。 发热临床表现 临床过程---分三期： 体温上升期；高热期；体温下降期 分度---以口腔温度为准分为： 低热37.3-38℃ ；高热39.1-41℃；中等热38.1-39℃ ； 超高热41℃ 时间： 急性发热--2周内； 长期中、高热2周；长期低热1月 热型：稽留热；驰张热；间歇热 发热护理评估要点 (一)测体温，绘曲线 (二)评估伴随症状 发热伴昏迷者 ; 高热伴寒战者 (三)评估全身反应 1.高热期病人，动态观察生命体征。 2.体温下降期病人，观察有无脱水体征。 3.长期发热病人，评估营养状况。 4.评估有无合并口腔炎症或口腔疱疹。 发热相关护理诊断 体温过高 体液不足 营养失调 口腔粘膜改变 潜在并发症：惊厥，意识障碍 第二节 疼痛（pain） 病因与发病机制: 伤害性刺激作用于机体，受损组织释放致痛物质（乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽、钾、氢离子、酸性产物）→作用于痛觉感受器→冲动经传入神经至大脑皮质痛觉感觉区→痛觉 疼痛分5类 皮肤痛: 快痛-尖锐、定位清楚的“刺痛”发生在先慢痛-定位不明确的“烧灼痛” 发生在后 躯体痛 内脏痛 牵涉痛 神经痛 Headache 额、顶、颞、枕部位的疼痛 头全部胀痛----全身性疾病、颅内感染 额部波动性痛----高血压、发热性疾病 浅在局限头痛----眼、鼻、齿源性 面部阵发性电击样剧痛----三叉神经痛 慢性进行性发作痛--颅内肿瘤 剧痛伴喷射样呕吐、意识障碍、视乳头水肿----急脑膜炎 Chest pain 局限痛伴压痛----胸壁、肋骨、肋间神经痛 单侧痛----急性胸膜炎 刺痛伴气短、发绀----气胸 心前区、胸骨后、剑突下压榨样痛-心绞痛.心梗胸痛 持续、进行性加重----纵隔肿瘤、食管癌 伴咳嗽、咯血----肺结核、肺癌 Abdominal pain分急性（急腹症）与慢性 周期性上腹隐痛、胀痛----胃、12指肠溃疡 脐周胀痛、间歇性绞痛----肠梗阻 右下腹 阵发性进行性加重---急性阑尾炎 与进食有关------胆道、胰腺疾病 伴里急后重感---直肠病变 护理评估要点(1) 疼痛的部位与放散（牵涉痛） 疼痛的性质与程度 发生与持续时间： 1.骤起骤停、阵阵发作----胆、肾、肠绞痛 2.缓慢起病.（迁延不愈）持续数日、数周---消化性溃疡 3.突发---急性病变或慢性病变急剧加重---外伤、急性炎症