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温州市特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)
学校：
个案姓名：
个案编号：
个案管理者（负责人）：
温州市特殊需要儿童教育安置申请表
申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门
学生姓名 性别 出生年月 身份证号 残疾类别（复印件附后） 等级 残疾证号 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 监护人情况 与儿童的关系 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 联系方式 评估
信息 □从未做过
□做过视力评估 评估结果（资料附后）
□做过听力测试 测试结果（资料附后）
□做过智力评估 评估结果（资料附后）
□做过适应行为测试 测试结果（资料附后）
□其他 测试结果（资料附后）
申请
理由 申请人：
年 月 日 负责教师意见 签名：
年 月 日 学校
意见
（盖章） 年 月 日 指导
中心
意见 （盖章） 年 月 日 行政
主管
部门
意见 （盖章） 年 月 日 备注
温州市特殊需要儿童基本情况表（二）
儿童姓名： 性别 出生 年 月 日
家庭住址：
调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人
调查者： 填表日期 年 月 日
一、家 庭 背 景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数( )
1．父亲情况
姓名： 年龄 工作单位
(1)文化：
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )
（2）职业（专业或工种）
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
○11待业( ) ○12退休( )
○13其他( )说明：
(3)身体情况：
①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：
(4)精神状态：
①健全( ) ②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：
(5)居住情况：
①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点：
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：
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