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基于主要利益相关者视角的社区首诊运行机制分析 　　摘 要：文章引入利益相关者理论，并对主要利益相关者的社区首诊情况进行分析，针对居民社区首诊知晓度低，接受度不高的情况，从保障机制、制约机制、激励机制三方面提出对策，以促进主要利益相关者社区首诊意愿提升，使社区首诊顺利实施。 中国论文网 /3/view-7184457.htm 　　关键词：利益相关者 社区首诊 运行机制 　　中图分类号：F272；R197.1 文献标识码：A 　　文章编号：1004-4914（2015）12-013-03 　　社区首诊有助于缓解居民“看病难、看病贵”的问题。2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次明确提出要“提高基层医疗卫生机构服务能力，建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点”，表明社区首诊制度是我国医疗改革的一个方向{1}。2014年5月9日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于确定第二批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》，南充市作为四川省唯一入选城市，被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市之一。在公立医院改革中，其中一个重要的内容是分级诊疗制度，而分级诊疗制度以“社区首诊”为核心。本文通过分析主要利益相关者的社区首诊情况，在此基础上分析社区首诊在新试点城市――南充市推行中遇到的障碍，并提出合理化的建议。 　　一、社区首诊主要利益相关者的情况 　　社区首诊是一种规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的制度。除急诊外，去医院寻求专科医生的服务，必须经过社区全科医生的转诊{2}。社区首诊不仅为居民提供便捷的社区卫生服务，对患者进行合理分流，还能促进卫生资源的合理配置。主要利益相关者：就诊人群（居民）。 　　利益相关者的概念是由美国经济学家弗里曼提出的：利益相关者是“那些能够影响企业目标，或者能够被企业实现目标的过程影响的任何个人或群体”。这个定义不仅将影响企业目标的个体和群体看作是利益相关者，同时还将受企业目标实现过程中所采取的行动影响的个人和群体也看作是利益相关者{3}。 　　一般而言，制度变革的目标人群是主要的利益相关者；次要利益相关者是指涉及制度变革执行的人群和机构，如管理者、卫生机构、服务提供者等和制度有关的群体。完整的社区首诊是由四大主体共同参与――政府（管理者）、医疗保险机构（组织方）、居民（需方）、医疗服务机构者（供方），这四大主体既相互影响又相互制约（如图1），形成了一种三角四方关系。因此结合利益相关者定义，将社区首诊制中的主要利益相关者确定为：就诊人群，次要利益相关者确定为：政府、医疗保险机构、医疗服务机构者{4}。 　　由图1可以看出，政府作为社区首诊的“宏观调控者”，以立法、规划、拨款、监督等各种方式影响着社区首诊。政府与其他三方的关系主要体现在对他们的监督和管制。 　　医疗保险机构作为组织方，在制定医疗保险制度时可以通过付费方式和报销比例的档次来影响供方的行医行为和需方的就医行为。 　　医疗服务机构者作为供方，其行医行为受需方的医疗服务需求的影响，管理方和组织方的补偿机制、价格政策、税收政策和卫生监管政策、第三方付费的影响。 　　居民是社区首诊的目标人群，是社区首诊的主要利益相关者。居民作为需方，就医行为受供方的服务能力、医疗服务可及性的影响，还受到管理者的监督、组织者制定的医疗保险制度的影响。实施社区首诊会对居民主要带来两大方面的影响。第一，改变就医习惯。社区首诊实施后，居民患病时首先到社区卫生服务机构就诊，这就需要居民改变无论大病小病都直接去大医院的就诊习惯，并且社区卫生服务机构药品实行政府采购零差价制，提供基本医疗服务，极大地节省居民的看病费用。第二，居民从大医院获得的医疗服务得到改善。经过社区首诊的分流，极大地缓解了医院的诊疗压力，转诊到医院的居民获得更及时和优质的医疗服务{5}。 　　二、主要利益相关者的社区首诊情况 　　实施社区首诊对社区卫生服务机构的服务能力提出了挑战。服务能力包括服务数量、服务内容和质量。《2013年中国卫生统计年鉴》显示，全国社区卫生服务机构从2002年的8211所到2012年的33，562所，11年间增长了4倍。但从诊疗人次来看，社区卫生服务机构提供的诊疗量（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站）占基层医疗服务机构提供诊疗人数的比例2008―2012年依次为8.6%、11.1%、13.4%、14.4%和14.6%。在整个基层医疗服务体系中所占的比重偏小。 　　根据全国社区首诊的情况，我们对社区首诊新试点城市南充市的居民进行了问卷调查，以分层随机抽样的方法选择南充市中城、新建社区居民为调查对象，年龄≥15岁，且在本社区居住一年及以上的居民。于2014年11月共发放问