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甲状腺结节的临诊应对 　　甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病，多为意外结节。良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的关键，除详细采集病史及查体外，高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。内分泌医生应掌握甲状腺穿刺活检的适应证，当病理报告无法分辨良恶性时，应选择分子或基因诊断进一步明确，根据不同的结果选择合适的治疗方案。 中国论文网 /6/view-7149963.htm 　　A 病例介绍 　　本文列举1例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术治疗的过程，力求使临床医生进一步重视及规范诊治甲状腺结节。 　　患者女性，37岁，汉族，因“健康体检发现甲状腺结节 2 个月”于内分泌代谢科门诊就诊。2 个月前，患者健康查体时发现甲状腺结节（具体情况不详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜睡、淡漠，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳性家族史。 　　门诊查甲状腺功能（甲功）显示：促甲状腺激素（TSH）2.020 mU/L（参考值 0.27-4.2 mU/L，下同），游离甲状腺素（FT4）13.99 pmol/L（12.0-22.0），甲状腺球蛋白（Tg）19.67 μg/L（1.4-78），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20.27 IU/ml（70 岁；男性；生长迅速的结节：质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节；颈部淋巴结病理性增大；持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者（应排除声带及其他病变）。 　　其次，根据病史及查体，筛选出应进行甲状腺超声检查的患者：所有甲状腺疾病患者，特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群；可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者；颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群；其他检查手段如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子发射计算机断层扫描（PET）等发现的甲状腺偶发结节及准备行 FNAB 或 UGFNAB 之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段，可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等，协助诊断疑难病例，区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿，筛选出应做甲状腺 FNAB 的病例并协助挑选活检针的型号和长度，同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小，便于治疗和动态随访观察。 　　对于甲状腺结节的评估，还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测 TSH。若 TSH 降低，则测 FT3、FT4；TSH 升高则测 FT4 及 TPOAb。TPOAb：主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎；TgAb：限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而 TPOAb 正常者；Tg：不推荐用于甲状腺结节的诊断，亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性，可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标，前提是 TgAb 正常 ；促甲状腺素受体抗体：用于 TSH 降低的患者；降钙素：基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估，结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平；对于有家族史的或临床怀疑 MTC、MEN2 者，必须测降钙素；如果降钙素水平升高，应复测，去除干扰因素的情况下，五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的准确性；如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者，应检测血钙及甲状旁腺素。 　　如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢？以下甲状腺超声的表现提示可能为良性：单纯囊性结节，由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH 正常）；边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常（淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变）。必须强调：这些影像学的改变只是甲状腺结节良恶性的初步估计，尤其为是否行 UGFNAB 提供参考，诊断必须依据病理学。 　　FNAB 是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当，与触诊下 FNAB 相比，UGFNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过 UGFNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%，特异度为 92%，阳性预测率为 75%，假阴性率为 5%，假阳性率为 5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌，有条件时应该行基因诊断。 　　以下人群应行 UGFNAB： 　　（1）直径大于 10 mm 的结节：超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节； 　　（2）儿童或青少年时期有颈部放射史的； 　　（3）分化型甲状腺癌、MTC 或 MEN2 的一级亲属； 　　（4）既往行甲状腺癌手术者：没