附1长庚急性胰脏炎疾病护理标准.docVIP

急性胰臟炎(Acute Pancreatitis)疾病護理標準 編 號：N41604 總頁數：7 項次 內 容 說 明 壹 貳 參 定義及致病原因(一)Check vital sign as Q1H、coma scale as Q1H (二)NPO、on NG tube with decompression for paralytic ileus (三)Record I/O q1h (四)O2 Nasal 3L/MIN USE (五)Fluid therapy guided by CVP (六)Monitor SMA-12+Sugar+Na+K+Cl、CBC/DC、ABG、Lipase、ACCR (Amylase-Creatinine Clearance Ratio) (七)Abd.Echo、CXR、Plain Abd.、Abd CT、ERCP (八)Antibiotic：used only When infection or pancreatic necrosis (Cephalosporin or Imipenem) (九)Meperidine 50mg IM q4h或q6h prn for abdomen pain (十)Nutrition:TPN、PPN或Enteral nutrition如NG、NJ FEEDING 恢復期 (一)Remove NG tube (二)Sip water x 1 day →liquid diet →low fat soft diet → full diet 資料收集及評估 一、基本資料：性別、年齡、教育程度、婚姻、職業、飲食習慣、服藥種類、抽 煙、飲酒習慣、排便習慣、過去腸胃道病史、家族病史 二、生理評估 (一)主觀資料：發燒、頭痛、不明的腹痛、腹瀉、噁心、皮膚紅疹、血便、厭食、 制定日期：87 年05月 修訂日期：100年08月第九次修訂 急性胰臟炎(Acute Pancreatitis)疾病護理標準 編 號：N41604 總頁數：7 項次 內 容 說 明 體重下降、全身無力、倦怠、喉痛、腹脹、貧血 (二)客觀資料： 1.身體理學檢查(Cullen’s Sign庫倫氏徵象)、兩側腰部出現藍紫色(Grey Turner’s Sign透納氏徵象) (2)觸診：腹部、脈搏、皮膚 (3)聽診：呼吸音、腸蠕動音 (4)叩診：腹部 2.臨床病理檢查及檢驗 檢驗項目 檢驗目的 正常值 異常原因 白血球 (WBC) 評估嚴重度及是否感染 5000-10000cmm 增加：因感染反應或胰臟發炎引起 血清胰澱粉酶(Amylase) 評估胰臟功能 Up Limt 190 U/L 升高：表示胰臟發炎，提早活化Amylase至血流中 血清解脂酶 (Lipase) 評估胰臟功能 80～150 U/L 升高：表示胰臟發炎，提早活化Lipase至血流中 血清鈣 (Ca) 判斷胰臟炎嚴重程度 7.9~9.9 mg/dl 降低：脂肪性壞死後，脂肪酸與鈣結合所致 血清葡萄糖 (Blood Sugar) 評估胰臟功能 80~120 mg/dl 升高：因胰臟β細胞受損，導致碳水化合物代謝受損 血清胰澱粉酶-肌酸酐廓清(Amylase-Creatinine Clearance Ratio) 診斷為胰臟炎 2.5﹪ 計算公式 Urine amylase(Serum Creatinine ACCR= (100﹪ Serum amylase(Urine Creatinine 5﹪則可正確診斷為胰臟炎 腹部超音波 判斷腹腔內組織的病理變化及是否有膽結石 正常 顯示水腫、發炎、鈣化、囊腫或腫瘤等情形 電腦斷層攝影 作為炎症、腫瘤的確定 正常 顯示腫瘤、囊腫、腫瘤擴散情形、炎症病變部位、膿瘍 制定日期：87 年05月 修訂日期：100年08月第九次修訂 急性胰臟炎(Acute Pancreatitis)疾病護理標準 編 號：N41604 總頁數：7 項次 內 容 說 明 檢查項目 檢查目的 正常值 異常原因 胸部X光(CXR) 判定心臟大小和形狀，觀察肺部血管影像，排除肺部疾病的可能 正常 肺部的變化、肺纖維化、肺浸潤等症狀 3.急性胰臟炎預後評估：用以判斷胰臟炎會造成之死亡率