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强直性脊柱炎的中医防治 北京中医药大学东方医院 刘小平 ? 一、概念 强直性脊柱炎（ Ankylosing Spondylitis ，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现 , 严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS ；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26% 。男性多见，男女之比为 5 ：1 ，女性发病较缓慢，病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，30 岁以后及8岁以前发病者少见。 二、现代医学认识 （一）临床表现 AS 临床表现主要为骨关节表现及骨关节外表现；同时强直性脊柱炎还包含全身不适表现，全身表现相对比较轻微，少数重症者出现发热、倦怠、消瘦、贫血或其他器官的受累。 1. 骨关节表现 强直性脊柱炎骨关节表现，本病初期表现为腰痛者占 50% ，慢性下腰痛是典型的早期症状，一般起病较隐匿，疾病早期疼痛都在一侧呈间断性发作，数月后疼痛在双侧呈持续性发作，休息不能缓解腰痛，活动后明显减轻。病变最常累积中轴关节，如骶髂关节、脊柱和髋关节，偶有膝关节、肢带关节，而手足关节受累者较少，因 45% 患者从外周关节炎开始发病， 24% ～ 75% 的强直性脊柱炎患者在病初或病程中出现外周关节炎表现，同时还可伴有骨质疏松 , 椎体骨折 , 椎间盘炎 , 假关节形成等表现。 2. 骨关节外表现 强直性脊柱炎关节外表现包括急性前色素膜炎、心脏瓣膜受损、上行性动脉炎、肺受损、主动脉瓣关闭不全、心脏传导主治、IgA肾病、肠道病变和淀粉样变性等，手术晚期强直性脊柱炎患者出现马尾综合征及下肢急性麻木、软弱无力、阳痿、小便失禁等。 （二）诊断 强直性脊柱炎的诊断标准采用 1984 年修正的纽约标准。 1. 临床标准： （ 1 ）下腰部疼痛至少持续 3 个月，活动后减轻，休息后不消失 . （ 2 ） 腰椎活动受限（矢状面与额状面）。 （ 3 ） 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。 肯定强直性脊柱炎至少 1 条临床标准 + 3 级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 级骶髂关节炎。 （三）治疗 1. 非药物治疗：为基本治疗，对患者和家属进行疾病宣教，了解本病的性质特点并配合治疗，体育疗法提倡游泳、散步、深呼吸、扩胸运动及腰各个方向的运动，有利于维持胸廓活动度。 2. 药物治疗：采用个体化原则。 （ 1 ）首选非甾体消炎药，此类药物主要作用是抗炎止痛和减轻晨僵，（ 2 ）慢作用药物，此类药物起效比较慢，有延缓疾病发生的作用，首选牛氮磺胺吡啶。 （ 3 ）糖皮质激素，不作为强直性脊柱炎的常规选择用药。 （ 4 ）目前 生物制剂的应 用使得 AS 治疗有了突破性的进展。 3. 手术治疗：适用于病变晚期严重的残疾和并发症的出现，对于严重的脊柱、驼背、畸形症状可作为矫正手术的适应症。 三、中医学认识 中医学将该病归属于“痹证”范畴，根据目前中医管理局试行的临床路径，将强直性脊柱炎命名为“大偻”。 《素问·痹论》“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。 由于禀赋不足，肾虚督空，风寒湿邪侵袭人体，痹阻筋脉、关节所导致的本病的发生。 （一）病因病机 1. 肾虚督弱，风寒湿侵 《素问·骨空论》 “督脉为病，脊强反折。”督为阳脉之总督，督脉衰则腰脊空虚；肾气充则骨髓充满，筋骨强筋，肾气不足则骨髓失充，筋骨失养，容易导致风寒湿邪趁虚而入，着于筋骨，留于脊背，气血痹阻，又发本病。 2 、肾虚督热，湿瘀互结 由于久病失调，饮食不当，跌扑损害，风寒湿邪交着，郁而化热，痰湿内生，瘀血内停，湿瘀互结，阻滞督脉，痰、瘀、热流注筋脉、关节，经脉痹阻而致腰背僵痛，形如龟背，强直畸形。 3 、肾虚督空，肝肾不足 先天不足、后天失养或久病迁延而致肝肾亏虚，督脉空充。肝主筋藏血，肾主骨生髓。肾水亏不能滋肝，则肝木抑郁而不舒，必有两胁胀痛；肝木不能生肾中之火，则肾水日寒，必有腰背难以俯仰。督脉失濡，筋骨失养，阴阳气血失调，正气不固，风寒湿邪更易乘虚深侵肾督，筋脉失调，致骨质受损，痹证乃现。 综上所述，肾虚督空是本病内因，风、寒、湿、热、痰、瘀是重要的致病因子，内外合邪，遂生本病。正如《证治准绳》“有风、有湿、有寒、有热，有内挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。” （二）辨证要点 1. 明辨阴阳寒热、虚实盛衰：新发，风寒湿热之邪明显者以实为主； 2. 日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足，筋骨无力，隐痛绵绵者以虚为主； 3. 病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，虚实夹杂为主；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为著； 4. 关节重着，麻木不仁或慢肿者湿