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专业技术资格评审申报表 姓 名 单 位 申报评审 专业(学科) 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填 表 说 明 1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 参 加 工作年月 身份证 号 码 取得本行业(专业)准入 资格、时间及证书号码 执业 类别