2014中国心力衰竭诊断和治疗指南概要.ppt

心衰治疗评估 治疗效果评估 NYHA心功能分级；6min步行试验 心超；利钠肽测定；生活质量评估 （SF-36，MLHFQ） 疾病进展评估 预后评估 慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程 急性心衰药物治疗 基础治疗 吗啡（IIa，C级） 洋地黄类（ IIa，C级） 利尿剂（I级 B类）. 襻利尿剂 托伐普坦（对心衰伴低钠可降低病史率） 急性心衰药物治疗 正性肌力药物 多巴胺（ IIa，C级） 多巴酚丁胺（ IIa，C级） 磷酸二酯酶抑制剂（ IIa，C级） 左西孟旦（ IIa，B级） 血管收缩药 抗凝治疗 为什么会有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐 三：ACEI或ARB应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。 四：临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物 如何应用好“金三角”方案 既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用中须充分考虑以下情况： 患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 ≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L） 须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险 ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（ 对血钾和肾功能影响）是相叠加的 应动态监测血钾、血肌酐、血压水平 螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患 者可发生乳房发育，应予注意 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅲ或 Ⅳa级患者 类别 证据水平 LVEF≤35%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms 推荐置入CRT或CRT-D I A LVEF≤35%、伴LBBB QRS波形且120ms≤QRS≤150ms 可置入CRT或CRT-D Ⅱa B 适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅲ或 Ⅳa级患者 类别 证据水平 LVEF≤35%、非LBBB QRS波形但QRS≥150ms 可置入CRT或CRT-D Ⅱa A 有常规起搏治疗，但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例＞40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT Ⅱa C 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅱ级患者 类别 证据水平 LVEF≤30%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms 推荐置入CRT，最好是CRT-D Ⅰ A LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS≤150ms 可置入CRT或CRT-D Ⅱa B LVEF≤30%、非LBBB QRS波形但QRS≥150ms 可置入CRT，最好是CRT-D 非LBBB且QRS＜150ms Ⅱb 不推荐 B 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅰ级患者 类别 证据水平 LVEF≤30%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms，缺血性心肌病 推荐置入CRT，最好是CRT-D Ⅱb C 心脏再同步治疗（CRT）建议 永久性房颤、NYHA Ⅲ级或 Ⅳa级，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可考虑置入CRT或CRT-D 类别 证据水平 固有心室率缓慢需要起搏治疗 Ⅱb C 房室结消融后起搏器依赖 Ⅱb B 静息心室率≤60次/分、运动时心率≤90次/分 Ⅱb B 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗 HF-PEF诊断 主要临床表现 症状体征、EF≥45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等 其他因素 多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有DM、肥胖、房颤等 BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论 HF-PEF治疗 针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素 ，综合性治疗 HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药物（ACEI、ARB、BB等）可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VAL