《郑州大学医院DNA鉴定受检者数据表》.docVIP

郑州大学医院DNA鉴定受检者数据表 (每人填写一份) 检体编号 本栏由检验单位填写 □一般件 □急 件 采检日期 年 月 日 按压右手拇指印 若为1岁以下幼儿请压 右脚掌印于本表背面 送检单位 联络电话： 分机 联 络 人： 鉴定关系 □ 父母子女鉴定 □ 手足鉴定 □ 叔侄甥舅鉴定 □ 祖孙鉴定 □ DNA存证 □ 其他 (请说明) 检体种类 □ 血液 □ 口腔棉棒 □ 其他 (请说明) 受检者姓名 (请以正楷填写) 生日 年 月 日 请黏贴受检者 2吋近身近照 身份证号码 (护照/旅行证号码) 性别 □男 □女 通讯地址 户籍地址 □同上 电 话 (日) (夜) (移动电话) 称 谓 □父 □母 □子 □女 □祖父(母) □孙子(女) □其他_______________ 本人签名 (无法签名者由监护人代签) 最近三个月是否有接受输血或是进行骨髓移植 □否 □是 (答是者，需以口腔棉棒采检) 请选择您接收结果的方式 A: