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急性肾衰竭Acute Renal Failure (ARF)Acute Kidney Injury (AKI) 倪兆慧 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 Case-1 XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 问题： 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？ Case-2 XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。术前Scr149umol/L。目前Scr 686umol/L, 全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L, 血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 问题： 诊断？ 紧急处理原则 Case-3 XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量1.8克/天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前2周有感冒发热史，用过菌必治。 问题： 诊断？ 治疗？ Acute renal failure, ARF 由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至几天)而出现的临床综合征 血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),但在非少尿型者,则可无少尿表现 发病率（incidence) 所有病人中占1-5% ICU中占7-23% 老年住院患者中ARF发生率为20%--35% 60岁以上的ARF患者占同期ARF患者的57%-64% Category 狭义：急性肾小管坏死（ATN） 广义： 肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF Etiopathogenisis－prerenal ARF 液体丢失和出血导致血容量减少 出血,烧伤、脱水； 胃肠道液体丢失:呕吐、外科引流、腹泻； 肾脏液体丢失:利尿剂、渗透性利尿(如尿崩症)、盐皮质激素缺乏 血管外间隙变小: 胰腺炎、腹膜炎、创伤、烧伤、重度低白蛋白血症。 肾/系统性血管阻力比率改变 系统性血管扩张:脓毒症、降压药、降低后负荷药物、麻醉剂、过敏反应； 肾血管收缩:高钙血症、去甲肾上腺素、肾上腺素、环孢素、他克莫司(FK506)、二性霉素B；③ 硬化伴腹水(肝肾综合征)。 肾低灌注伴肾自主调节反应受损 环氧化酶抑制剂、ACEI。 高粘滞综合征 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、红细胞增多症。 Etiopathogenisis－postrenal ARF 输尿管梗阻 结石 血块 脱落肾乳头 癌肿 肾外压迫(如腹膜后纤维化) 尿道梗阻 狭窄 先天性瓣膜 包茎 膀胱颈部梗阻 神经源性膀胱 前列腺肥大 结石 癌肿 血凝块 Etiopathogenisis－Renal ARF1 肾血管阻塞(双侧或单侧性发生在仅有的一个功能肾) 肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、血管炎。 肾静脉阻塞血栓形成、压迫 肾小球或肾微血管疾病 肾小球肾炎和血管炎 溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、妊娠毒血症、恶性高血压、放射性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病 Etiopathogenisis－Renal ARF2 急性肾小管坏死 缺血： 肾前性ARF(血容量减少、低心排出量、肾血管收缩、系统性血管扩张), 产科并发症(胎盘早剥,产后出血)。 毒素： ?外源性:造影剂、环孢素、抗生素(如氨基甙类),化疗(如顺铂)、有机溶剂(如乙烯乙二醇)、非法堕胎。 内源性:横纹肌溶解、溶血、尿酸、草酸盐、浆细胞病(如骨髓瘤)。 间质性肾炎 过敏性： 抗生素(如?内酰胺、磺胺、TMP、利福平NSAID,利尿剂,卡托普利。 感染： 细菌(如急性肾孟肾炎、钩端螺旋体病)、病毒(如巨细胞病毒)、真菌(如念珠菌病)。 浸润： 淋巴瘤、白血病、肉样瘤病。 特发性 肾小管内沉积和阻塞 骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无环鸟苷、氨甲蝶岭、磺胺。 Pathogenesy-1 肾血流的自主调节：肾内血管收缩 肾缺血?肾总血流? ?外髓低灌注、O2 ?? ?近端肾小管直部和髓质髓袢厚升支缺血损伤 管-球反馈机制激活?入球小动脉收缩?近端肾小管水钠重吸收异常 NO及内皮素产生的不平衡 Pathogenesy