护理文书书写规范分析报告.pptVIP

病历书写规范 医疗机构病历管理规定（2013年版）2014年1月1日起实行 目录 住院病历顺序 住院病历应当按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前记录讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视录、手术安全核查录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 出院病历顺序 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（病重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 病历书写 病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。 病历书写内容:包括医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。 病历的定性和保存 病历是具有法律效力的文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。 门、急诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 护理病历书写基本要求 1 护理文件书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 2 护理文件书写必须使用蓝黑笔，记录者需签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用准确。 4 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红笔画双横线），然后更正，保持原记录清楚可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5 因抢救危重症病人未能及时修改记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记。并注明抢救完成时间和补记时间。 6 文件书写一律使用阿拉伯数字书写时间和日期，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单 1 40-42之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 2 入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，需在原床号后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（6:00,14:00），连续三天后，体温正常的患者每天测体温、脉搏、呼吸1次（14:00）。 体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者 每日测体温、脉搏、呼吸3次（6:00,14:00,18:00）；体温达到38.5及以上者，每4小时测特、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23点体温在38.5以下，2:00可以不测），体温降至38.5以下连续三天每日测体温3次，恢复正常3天后改为每日一次。体温达到38.5及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。 降温后若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中做相应的记录。 体温不升，低于35者，在35处用蓝笔写“不升”。 患者由于外出或拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次外出（6:00，14：00）。临时外出回病房时一定要补测。 如脉搏与体温重叠，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红圈表示，两次心率之间用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以内画H外画红圈表示，相邻心率用红线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸以内画R画蓝圈表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 如呼吸与体温重叠，先画体温，呼吸蓝圈画于其外。 大便失禁或人造肛门用“ ”表示，灌肠用“E”表示。灌肠后排便一次用1|E表示。导尿用“C”表示。保留导尿，需记尿量以ml|c记录。小便失禁用“ ”表示。 医嘱单 医嘱的执行应准确无误、并在有效时间内完成，医嘱需经两人核对并签名。 一般情况下护士不执行口头医嘱。医生因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复术后复诵一遍，医生确认无误后执行，抢救结束后应及时据实补记。 皮试结果需双人判断双人签名。 长期备用医嘱