护理质量与持续改进分析报告.pptVIP

无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励 护理不良事件 用药差错 定义 指在全院病房范围内发生的用药差错事件和风险事件 包括：医生处方错误、药师调剂和（或）发药错误、配送错误、护士给药错误、患者用药错误及上述各环节的差错堵漏事件（near miss） 2013年主动上报统计 项目 上半年 下半年 上报科室（个） 19 11 上报件数（件） 69 81 改进措施 评估患者用药史 入院患者评估 过敏史：与医生、麻醉师评估结果相一致 腕带、床头卡粘贴过敏标识 病历封面说明 了解慢性病患者用药史 降压药、降糖药、镇静安眠药、利尿药等跌倒危险 依从性、正确性 现场改进措施 发口服药 如何标识？ 如何核对？ 如何解释？ 如何分次发放？ 如何发药到口？ 药车内为什么有余药？怎样处理？ 现场观察输液泵/注射泵管理 预防性维护 日常检查 操作流程 清洁程度 功能检查 充电情况 故障处理知晓 问题设备标识 追踪：从患者入手 给药前跟您说了什么没有？ 您知道这药是干什么的吗？ 您知道用这药有什么要注意的吗？ 查看患者床头桌有没有未服药或存药 追踪：从记录入手 心律失常患者，血钾2.4，危急值有报告 处理： 18:30：15%KCL10ml泵入，每小时2ml 22:00：血钾4.0，医嘱停泵入，之后没有再开 护理记录： 泵入15%KCL入量为10ml（实入7ml） 医嘱执行单：签字、时间 问题：医嘱如何执行？到底泵入多少？ 追踪：从记录入手 热射病患者，昏迷，21岁 特护记录： 2Pm，静脉输入 10%GS 500+15%KCL10ml+RI 6U 力保肪宁250ml*2+水乐维他1支+维他利匹特1支 6Pm，上述两种液体： 10%GS组 入量0 力保肪宁组 入量10ml 液体挂在床旁4小时，几乎没有输入，为什么？ PDA扫码 1、用户密码管理严谨吗？ 2、只识别身份，不管配药是否正确 追踪：从药品入手 自备药 看是否有医嘱 患者是否还在 诺和灵胰岛素笔在病人床头桌，询问旁边病人，该病人自己注射 基数药 数量超过基数值，哪里来的？ 种类是否太多？对常年不用的药怎么看待？ 毒麻药 余量如何处理的？有没有记录？ 日本丰田公司“安灯拉绳”：每周拉绳2000次 每工位一根细灯绳，发现问题拉绳尽快解决 问题车被移到下个工位前将暂停整个生产线 99%以上问题经生产队长帮助解决，无须暂停生产线 福特公司效仿：每周拉绳2次 建设安全文化 日本丰田公司“安灯拉绳”：每周拉绳2000次 每工位一根细灯绳，发现问题拉绳尽快解决 问题车被移到下个工位前将暂停整个生产线 99%以上问题经生产队长帮助解决，无须暂停生产线 福特公司效仿：每周拉绳2次 建设安全文化 丰田 鼓励员工上报问题而不是掩盖问题 福特 员工不敢拉绳，怕主管给他负面回应或不支持帮助 员工和管理者之间互不信任 建设安全文化 重视安全文化建设 深入临床和言传身教 安全立法和执法力度 畅怀气氛和解决疑问 管理者是安全文化倡导者 护士长转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件 转变观念 如何加强主动上报 多种途径提高医务人员主动上报用药差错事件 简化用药差错上报报告表 采用HIS系统网上上报 任何医护人员均可以登录HIS系统随时上报 强化培训与教育可提高上报意识 专人负责上报工作 奶 酪 模 型 每一块奶酪都有漏洞！！！ 差 错 事 故 安 全 隐 患 消防安全 消防通道通畅，灭火器和消防栓完好 熟悉消防安全技能，知晓报警电话 初起火灾扑救方法干 若发生火灾，谁负责现场总指挥？人员有无职责分工？（每班人员有火灾时的应急分工） 您今天值班排的是什么责任？ 请值班护士演示灭火器使用流程（会使用灭火器材） 灭火器压力针是否在安全区域？ 消防安全 逃生通道：往哪里逃离？逃到哪里？有无逃生标识？ 逃生通道口有电子门禁，万一打不开门禁，如何逃生？ 卧床病人如何撤离？病房全部病人多长时间能疏散？人手不够有无应急预案？（自救、互救和逃生、疏散方法） 是否定期开展火灾演练？ 质量 安全 关注安全 强调细节 追踪系统 鼓励改进 写我们所做的 做我们所写的 查我们所做的 评我们所改的 记录管理痕迹 　　 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 高危药品警示标识 相似药管理 相似药范围 听似 看似 多剂型 一品多规 包装相似 管理要求 统一警示标识 分开放置 规格不同相同药品远离放置 复方氨基酸15AA 复方氨基酸9AA 药