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护理病史的采集操作流程 1、服装、鞋帽整洁 素 质 要 求 2、仪表大方，举止端 3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲 1、病历夹、笔、纸等用物 2、观察、交谈环境适宜 采 集 前 准 备 3、核对床号、姓名 4、自我介绍 5、解释交谈目的 1、一般项目 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、 入院日期、入院方式等 （1）主诉 （2）简要病史 2、简要现病史 （3）重要既往史 （4） 家族史、过敏史 （1）饮食、睡眠、排泄 采集过程及内容 3、生活状况评价 （2）嗜好、兴趣、性格、活动 （3）感觉、生活自理程度 （1）外表、行为、语言 （2）思维、认知、情绪 4、心理、社会评价 （3）对健康问题与疾病理解应对能力 （4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等 1、入院病人评估单 书写护理病历 2、护理计划单 护理病史采集评分标准 项 目 分值 考核要求及评分细则 说 明 素质要求 6 形象：服装、鞋帽整洁（1分） 仪表大方，举止端庄（1分） 指甲符合要求（1分） 态度：微笑服务（1分） 语言柔和恰当（1分） 态度和蔼可亲（1分） 不具备专业素质，无服务意识者为不合格 采集 方法 12 1、 规范：核对（2分） 自我介绍（1分）确定交流目的（1分） 2、 技巧：正确应用沟通技巧（2分） 通俗易懂（2分） 语言温柔（1分） 病人配合默契（3分） 采集过程 及内容 45 1、一般项目： 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度 入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、 收集资料时间等（每小项各0.5分） 2、简要病史： 主诉（6分） 简要现病史（2分） 重要既往史（2分） 家族史（2分） 过敏史（6分） 3、生活状况及自理程度评估： 饮食（1分）睡眠（1分）排泄（1分） 嗜好（1分）兴趣（1分）性格（1分）活动（1分）感觉（1分） 生活自理程度（1分）月经与婚育史（1分） 4、 心理、社会评估： 外表（0.5分） 行为（0.5分） 语言（0.5分） 思维（0.5分） 认知（0.5分） 情绪（0.5分） 对健康问题与疾病的理解（2分） 应激水平与应对能力（2分） 人格类型（0.5分） 价值观与信仰（0.5分） 家庭（0.5分） 工作（0.5分） 学习（0.5分） 经济（0.5分） 生活方式（0.5分） 病史 书写 20 入院病人评估单及护理计划单： 1、内容完整（4分）正确（4分）规范（4分）符合书写格式（3分） 2、文字通顺（1分）简洁（1分）应用医学术语（2分）无错别字（1分） 沟通 能力 5 沟通自然（1分）符合实际 ( 结合病人的年龄、知识层次等)（2分）熟练应 用交流技巧（2分） 要点 提问 12 1、简要现病史包括哪些内容？ 2、护理病史采集的注意事项？ 总 分 100 实得分： 护理体格检查操作流程 服装、鞋帽整洁 仪表大方，举止端庄 微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲 1、护士： (1)核对确认病人,自我介绍 (2)熟悉病人,做操作前解释 (3)评估病人 (4)洗手，戴口罩 2、物