噬血细胞综合症解析.ppt

定 义 噬血细胞综合征（HLH）被认为是一种单核巨噬系统反应性增生的组织细胞病，主要是由于细胞毒杀伤细胞（CTL）及NK细胞功能缺陷导致抗原清除障碍 ，单核巨噬系统接受持续抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎症细胞因子而导致的一组临床综合征。噬血细胞综合征主要表现为发热、脾大、全血细胞减少、高甘油三酯、低纤维蛋白原、高血清铁蛋白，并可在骨髓、脾脏或淋巴结活检中发现噬血现象。 病 因 噬血细胞综合征主要分为原发性（遗传性）及继发性。 前者为常染色体隐性遗传或X连锁遗传，存在明确基因缺陷或家族史。 后者可由感染（主要为EB病毒感染）、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、药物、获得性免疫缺陷（如移植）等多种因素引起。 临 床 表 现 1.家族性噬血细胞综合症 发病年龄一般较早，多数发生于1岁以内，但亦有年长发病者。 临床表现多样。 早期多为发热、肝脾肿大，亦可有皮疹、淋巴结肿大及神经症状。 发热多为持续性，亦可自行热退。 肝脾肿大明显。 皮疹无特征性，多为一过性。 约半数患者可有淋巴结肿大，明显肿大者应与淋巴瘤鉴别。 中枢神经系统受累多发生于晚期，可有兴奋性增高、前囟饱满、肌张力改变及抽搐，亦可有局部神经系统体征。 肺部可为淋巴细胞或巨噬细胞浸润，与感染鉴别较困难。 常见的死因为出血、感染、多脏器功能衰竭及DIC等 。 2.继发性噬血细胞综合症 感染相关性噬血细胞综合征 肿瘤相关性噬血细胞综合征 巨噬细胞活化综合征 感染相关性噬血细胞综合征 严重感染可引起强烈的免疫反应，多发生于免疫缺陷患者。常由病毒引起，但细菌、真菌、立克次体及原虫感染亦可引起。其临床表现为噬血细胞综合征的表现外还存在感染的证据 肿瘤相关性噬血细胞综合征 急性白血病、淋巴瘤、精原细胞瘤等可在治疗前、中、后并发或继发噬血细胞综合征。由于原发病可能较为隐匿，特别是淋巴瘤患者，故极易将其误诊为感染相关性噬血细胞综合征 。 巨噬细胞活化综合征 是儿童慢性风湿性疾病的严重并发症，多见于系统性青少年型类风湿性关节炎患者。在慢性风湿性疾病的基础上，患者出现发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功能异常及中枢神经系统病变等噬血细胞综合征的表现 。 检 查 血常规：多为全血细胞减少，血小板减少较为明显 血生化：早期可出现甘油三酯升高，转氨酶及胆红素亦可升高。常见高密度脂蛋白胆固醇降低，低密度脂蛋白胆固醇及极低密度脂蛋白胆固醇降低，病情缓解时可恢复。乳酸脱氢酶常常升高，极度增高者需除外血液/淋巴系统肿瘤。血清铁蛋白可明显升高，可作为诊断及监测病情的手段 骨髓检查：骨髓涂片可见到噬血现象，早期噬血现象不明显，多次骨髓涂片有助于发现噬血现象。此外还应行骨髓活检术，进行骨髓病理检查以除外血液/淋巴系统肿瘤 凝血功能：疾病活动时常存在凝血功能障碍，治疗有效凝血功能恢复。可发现凝血酶原时间及部分凝血活酶时间可延长，纤维蛋白原可明显降低，D-二聚体可升高 检 查 免疫学检查：可出现NK细胞数量及功能的降低，细胞因子可溶性CD25、IFN-γ、TNF增多 影像学检查：胸片可见肺浸润，头颅CT及MRI可见异常如脑白质异常、脱髓鞘改变、出血、萎缩或水肿等 脑脊液：细胞中度增多，一般为5～50×10/L，主要为淋巴细胞。脑脊液蛋白增高、糖降低。部分患者有神经系统症状，但脑脊液未见异常 诊 断 1.符合HLH的分子诊断：PRF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4等基因突变 诊 断 满足以下8条标准中的5条即可确诊： 发热 脾大 血细胞减少：血红蛋白90g/L（新生儿:血红蛋白100g/L），血小板100×10/L，中性粒细胞1.0×10/L； 高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯≥3.0mmol/L（≥2.65g/L），纤维蛋白原≤1.5g/L 诊 断 骨髓、脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而非恶变证据 NK细胞活性减低或缺乏 铁蛋白≥500μg/L 可溶性CD25（sIL-2R）≥2400U/mL 鉴 别 诊 断 首先必须区分先天性亦或是继发性，特别是将前者与病毒相关性噬血细胞综合征相区分。其次必须严格除外肿瘤相关性噬血细胞综合征。由于本病具有阶段性，早期患者可不表现出所有特征，导致早期诊断困难，可多次复查骨髓或是反复进行相关检查可有利于早期诊断 治 疗 家族性噬血细胞综合征预后差，疾病进展迅速，建议尽早行骨髓移植术 治 疗 继发性噬血细胞综合征的治疗较为复杂 一方面必须针对原发疾病治疗，