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移动医疗 移动医疗产品线 * * 电子病历系统在临床中的应用 主讲人：刘晓坚 2013-05-16 医院信息管理系统 ( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。 它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。 HIS是以费用为核心。 电子病历系统在临床中的应用 门诊就诊过程 住院就诊过程 诊疗流程 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。 电子病历系统在临床中的应用 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。 医疗行业对电子病历系统是没有明确的定义。 电子病历系统在临床中的应用 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。 电子病历系统在临床中的应用 电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征。 电子病历系统在临床中的应用 阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。 阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。 阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。 阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪录（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。 HIMSS 阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。 阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。 阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。 阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。 HIMSS 电子病历系统在临床中的应用 卫生管理部门需求 规范化 新三级医院评价标准 电子病历应用水平分级标准 标准化 《电子病历数据元标准》 《电子病历功能规范》 安全性 病人信息安全 电子签名 医疗决策支持 医疗质量 CDSS 区域协同 医疗服务协同 以电子病历为核心的医院临床信息化建设 住院 电子病历 院感 医务质控 传染病 闭环CPOE 护理 护士 影像系统 手术麻醉 管理信息系统 流程定义工具 检验系统 医生 心电图 门、急诊 电子病历 报表辅助工具 病案 EMR现状分析 内容 传统EMR产品 HIS衍生EMR产品 临床功能 偏病历编辑，各种病历文书功能齐全，但医嘱则被边缘化 偏医嘱，病历编辑器做为附加功能加入 管理功能 着重围绕病历时效性和完整性展开的监管功能 着重围绕医嘱费用展开的监管功能 标准化 有限 有限 扩展性 病历文本编辑类功能扩展较方便，其余有限 有限 科研支持 有限 无 对医院帮助 病历质量提高，医生工作效率提高 医疗行为监管带来质量提高，护士工作效率提高 EMR产品分