1月份护理查房分析报告.ppt

病人资料 辅助检查 出凝血：PT14.9s↑INR1.23↑FIB4.95↑APTT45.6s↑ 辅助检查 辅助检查 辅助检查 床边护理体检 护理措施 问题一：脑梗塞的症状？ （1）主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语，甚至昏迷。 （2）脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 （3）躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁 问题二：Glasgow昏迷评分表 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分 评价标准 正常 15分 -≤7分为浅昏迷； 3分为深昏迷 问题四：脑钠肽意义 辛苦大家了！谢谢！！ * * 1月份护理查房 呼吸内科 杨絮 查房目的： 1、评价护理程序实施效果 ； 2、指导解决修正病人的护理方案 ， 督促护理措施的落实； 3、共同提高业务能力。 姓名：华XX 性别：女性 年龄：75岁 职业：务农 婚姻：已婚 生育：5男1女 入院时间：2012-1-4 13:30 入院方式：轮椅 入院时主诉：咳嗽咳痰10余天 入院时诊断：1、肺部感染 2、胸腔积液 3、右肺结节 4、脑内多发腔隙性梗塞 5、中风后遗症 6、高血压 脑梗塞9年， 遗留右侧肢体 偏瘫，进食呛咳 大小便常失禁 否认糖尿病、 肝病、肾病 婚育史：爱人及 子女体健 无特殊过敏史 无特殊家族史 高血压病史 9年， 无服药 一般情况 简要病史 患者10天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰为白色 黏痰，难以咳出，来门诊就诊行颅脑、胸部CT， 示：脑内多发腔隙性梗塞、两肺感染、 左侧胸腔积液、右肺结节，为求进一步治疗， 拟“肺部感染、胸腔积液、右肺结节、 脑内多发腔隙性梗塞、中风后遗症”收住入院。 入院当天 入院时患者意识模糊，呈中风后遗症，情绪稳定，呼吸 平稳，反应迟钝，对答部分切题，定向障碍，胃纳差， 进食无明显呛咳，左侧肢体肌力三级，右侧一级， 大小便常失禁，尿包包裹在位，右臀部陈旧性抓痕。 T： 36.2腋温 ℃ BP: 140/72 mmHg P: 52 次/分 R: 18 次/分 SPO2: 98 % 跌倒评分 : 7 分 压疮评分: 13 分 脑钠肽 :933pg/ml ↑ 生化：K:2.6-4.0mmol/L 白蛋白：22.7g/L↓ 血气分析基本正常 头颅胸部CT：脑内多发腔隙性梗塞、软化灶 两侧脑室旁脱 髓鞘改变 脑萎缩 胸部CT:肺部感染，胸腔积液 右肺结节 颈部B超：左颈内动脉斑块成 胸部B超：双侧胸腔积液 腹部B超：胆囊结石 心超：左室舒张功能减低 治疗经过 入院当天医嘱予二级护理，低脂低盐饮食，抗炎 化痰平喘营养等治疗，持续低流量给氧。 进食少，诉恶心，解墨绿色稀便数次， 大生化示血钾3.0mmol/L ，予护胃补钾治疗 患者进食少，主诉乏力，口腔溃疡，予口泰漱口， 补液治疗 复查血钾仍低，肛周发红，予留置鼻胃管，补钾， 百多邦涂抹,中班鼻饲中出现呕吐，医嘱予胃复安肌注。 1-5 1-6 1-7 入院当天 出现散在皮疹，腹泻，予炉甘石涂抹，蒙脱石散鼻饲 皮疹增多，请皮肤科会诊，予卢米松软膏涂抹， 地氯雷他定，酮替芬鼻饲 出现尾骶部及臀部皮肤破损，采取勤 翻身，泡沫敷料覆盖等措施后予1-21留置导尿。 胃纳差，大生化白蛋白22.7g/L，医嘱予白蛋白输注 患者能自己经口进食，医嘱予停鼻饲，改半流。 1-12--18 1-21 1-10 1-9 1-22 护 理 措 施 入院当天 协助翻身 叩背 协助生活 护理 做好基础 护理 入院宣教 疾病宣教 饮食宣教 给氧宣教 做好皮肤 护理 肢体功能 锻炼 置气垫床 R型垫 护理措施 1-5、6进食 少，生化示 血钾: 3.0mmol/l 遵医嘱补钾 治疗 鼓励进食 含钾丰富 食物 监测电解质 鼻胃管鼻饲 做好