抗生素应用精要.ppt

对经验性应用抗菌药物的思考  ——有关治疗小儿社区获得性肺炎重症患者的病例分享 CAP与HAP的区别 社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 相对于医院内获得性肺炎（Nosocomial Pneumonia,NP;或称Hospital Acqiured Pneumonia, HAP)而言。 病 例 患儿，女， 1岁4月，以“咳嗽7天、气喘4天，加重伴呼吸困难3天”为主诉入院。7天前无明显诱因出现咳嗽，阵咳，有痰，4天前，出现气喘，渐加重，出现喘憋伴呼吸困难、皮肤发绀，无发热，在当地医院输液治疗（头孢曲松钠、阿奇霉素等）效差. 入院查体：T：38.9 P:188次/分R：68次/分 ,神志清，精神差，烦躁，急性病容，全身皮肤粘膜紫绀，未触及浅表肿大淋巴结。鼻翼煽动，口周发绀，咽腔充血，颈软，呼吸急促，三凹征阳性，听诊呼吸音粗，可闻及干湿罗音。 胸部X线片和胸部CT提示左上肺大片致密阴影，左侧中量胸腔积液。 辅助检查： 白细胞：55.21×109/L,中性细胞比率：43.8%,淋巴细胞比率： 45% 白细胞分类的变化 CRP:38.6mg/L 呼吸道六项：阴性 结核抗体：阴性CRP: 30mg/L 胸水为黄色。 胸水和痰液培养结果待报。 血培养结果未归 入院诊断:肺炎并胸腔积液。 下一步该怎么办？ 第一步：找病原 CAP常见病原 CAP常见病原：细菌、病毒、支原体、衣原体等，还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原。 必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。年龄越小，混合感染的几率越高。【Ⅱ】 第二步:经验性用药 细菌性下呼吸道感染特征 1、腋温≥38.5℃； 2、呼吸增快； 3、存在胸壁吸气性凹陷； 4、可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者首先考虑是病毒或支原体感染或伴有基础性疾病； 5、临床体征和胸X线片呈肺实变征象，而不是肺不张征象； 6、尤其要注意可能存在的混合病原感染。 CAP中2/3为肺炎链球菌、流感杆菌、葡萄球菌，故选用β-内酰胺类抗生素应为主。 选用头孢吡肟 第三步：用药疗效观察 疗效差，病情进行性加重，2天后呼吸困难加重，皮肤发绀。血氧饱和不稳定，呼吸道分泌物多，给于气管插管、机械通气。血培养结果未归。 第四步：更换抗生素用美罗培南 美罗培南治疗5天后，仍需机械通气，呼吸道分泌物多，复查血常规，白细胞：40.44×109/L，中性细胞比率：66.2%淋巴细胞比率：23.5%，CRP:92.7mg/L.胸水检查提示为化脓性表现。 血培养回示：表皮葡萄球菌，药敏结果: 阿莫西林克拉维酸钾 耐药、 氯霉素 中介 氨苄青霉素 中介 氯林可霉素 敏感 头孢唑啉 耐药 庆大霉素 敏感 亚胺培南 敏感 环丙沙星 敏感 万古霉素 敏感 四环素 敏感 注意：儿童不宜使用的抗生素 （１）　氨基糖苷类抗生素，都有轻重不等的耳毒性和肾毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聋。 （２ ） 四环素类抗生素，能与新生长牙齿中的钙结合形成黄色结合物沉着， 俗称“ 四环素牙” 。 此类药物还能与骨