准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷(Blank).docVIP

准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷（A） 【系统信息】 1.性别：___ A. 男 B. 女 2.年龄范围（周岁）：___ A.18-24 B.25-30 C.31-36 D.37-42 E.43-48 F.≥49 3.体重范围（千克）：___ A.≤45 B.46-55 C.56-65 D.66-75 E.76-85 F.≥86 4.婚姻及生育状况：___ A.未婚未育 B.已婚未育 C.已婚已育 5.是否服用避孕药物及种类：___ A.从不服用 B.偶尔服用紧急避孕药 C.不规律服用短效避孕药 D.规律服用短效避孕药 E.规律服用长效避孕药 6.女性分娩情况：___ A.未曾分娩无人流史 B.未曾分娩有人流史 C.顺产 D.剖宫产 7.是否存在系统疾病（如免疫性疾病，感染性疾病，遗传性疾病等）：___ A. 无 B.有，________________________,治愈状况_________________，服药状况____________________。（特别注意有无长期服用抗高血压药，抗抑郁药等） 8.吸烟史：___ A.不吸烟 B.吸烟，每日约___根，持续___年 9.饮酒史： A.不饮酒 B.饮酒，每日约___毫升，白酒__ 红酒__ 啤酒，持续___年 10.职业类型：___ A.文职类 B.体力劳动类 C.学生 D.服务类职业（如在餐厅商场工作等）E.精细作业者（如雕刻工，仪表修配工等）F.特殊职业者（如武警、飞行员、对抗性运动员等） 11.作息时间类型：___ A. 白班作息，规律起居 B.偶尔夜班，偶尔熬夜或通宵 C.经常夜班，经常熬夜或通宵 D.每天夜班，每天熬夜或通宵 12.睡眠时间：___ A .经常≤6小时 B.经常6-8小时 C.经常8-10小时 D.经常≥10小时 13.睡眠质量：___ A.很少失眠 B.偶尔失眠 C.经常失眠 14.午睡状况：___ A.很少午睡 B.≤30分钟 C.30-45分钟 D.45-60分钟 E.≥60分钟 15.环境状况：___ A.经常户外，室内很少使用空调 B.经常室内，通风良好，很少使用空调 C.经常室内，少有通风，经常使用空调 D.经常室内，几乎不通风，完全依赖空调 16.电脑及视频终端使用时间：___ A.≤2小时/天 B.2-4小时/天 C.4-6小时/天 D.6-8小时/天 E.≥8小时/天 17.饮食习惯：___（可多选） A. 喜辛辣刺激食物 B.喜清单低脂食物 C.喜油腻高脂食物 D.喜甜食 E.有咖啡瘾 【眼部信息】 接受LASIK手术的时间：___ A.≤1年前 B.1-2年前 C.2-5年前 D.5-10年前 E.≥10年前 2. 术前近视度数：___ A.≤300度 B.300-500度 C.500-600度 D.600-800度 E.800-1000度 F.≥1000度 3. 术前的散光度数:___ A.≤100度 B.100-200度 C.200-300度 D.300-400度 E.400-500度 F.≥500度 4. 术前是否长期配戴隐形眼镜：___ A. 是 B.否 5. 术前是否有眼部干涩症状：___ A. 从无 B. 偶尔 C.经常 6. 术前是否有眼部迎风流泪或酸胀的感觉：___ A. 从无 B. 偶尔 C.经常 7. 术后使用人工泪液滴眼液的时间：___ A. ≤2周 B.2-4周 C.4-8周 D.2-3月 E.3-6月 F.≥6月 8.术后使用激素类滴眼液的时间：___ A. ≤2周 B.2-4周 C.4-8周 D.2-3月 E.3-6月 9. 术后感觉眼睛干涩状况：___ A. 无干涩 B. 偶尔干涩 C.经常干涩 D.严重干涩，影响正常生活 10. 术后感觉眼睛刺痛状况：___ A. 无刺痛 B. 偶尔刺痛 C.经常刺痛 D.严重刺痛伴流泪，影响正常生活 11. 术后有无眼部发红：___ A. 无发红 B.偶尔发红 C.经常发红 D.发红伴怕光或刺痛 12. 术后有无眼睛疲劳感：___ A. 无疲劳感 B. 在长时间看电脑或用眼后会有轻度疲劳感 C. 连续用眼及看电脑时间较术前明显缩短，容易疲劳 D. 极易疲劳，几乎无法正常用眼 13. 术后夜间及驾车时有无眩光感（即感觉物体周围有光晕或光芒四射感）：___ A．无眩光感 B. 偶有眩光感，但不影响夜间视力及驾车 C. 常有眩光感，影响夜间视力及驾车 D. 明显眩光感，夜间视力明显下降无法驾车 14. 术后有无眼胀及发酸：___ A．几乎没有 B.偶尔有 C.经常有 D.症状明显，困扰生活 15. 术后看书写字或看手机后即刻看远处，有无视物模糊症状：___ A. 无