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附件2 处方评价表 医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表人：　　　　　　　　　　　 填表日期： 　　　 表1 序号 处方日期 （年月日） 年龄 (岁) 药品品种 抗菌药 （0/1） 注射剂 （0/1） 基本药物品种数 药品通用名数 处方金额 诊断 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 总计 A= C= E= G= I= K= 平均 B= L= ％ D= F= H= J= 注：有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/30； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/30； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/30； G：处方中基本药物品种总数； H：基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/30。 表2　　　　　　　 序号 就诊时间 (分钟) 发药交待时间(秒) 处方用药 品种数 实发处方药品数 标签标示完整的药品数 患者是否了解全部处方药用法 (0/1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 总计 C= D= F= H= 平均 A= B= ％ E= G= I= 注：是＝1 否＝0。 A：患者平均就诊时间 B：患者取药时药师平均发药交待时间 C：处方用药品种总数 D：按处方实际调配药品数 E：按处方实际调配药品的百分率=D/C F：标签标示完整的药品数 G：药品标示完整的百分率=F/D H：能正确回答全部处方药用法的例数 I：患者了解正确用法的百分率=H/30 表3 综合评价指标 本机构数 本地区平均数 每次就诊平均用药品种数 就诊使用抗菌药的百分率 % % 就诊使用注射剂的百分率 % % 基本药物占处方用药的百分率 % % 通用名药品占处方用药的百分率 % % 平均处方金额 % % 平均就诊时间 分钟 分钟 平均发药交待时间 秒 秒 按处方实际调配药品的百分率 % % 药品标示完整的百分率 % % 患者了解正确用法的百分率 % % 有无本机构处方集和基本药物目录 有/无 意见： 签名： 处方评价及填表说明： 1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医师处方情况实施评价。卫生行政部门在