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病例讨论 重庆永荣矿业有限 公司总医院神经外科 患者基本情况 患者基本情况 主诉 患者，女性，15岁，未婚 跌伤头部后疼痛1小时入院 现病史 入院前1+小时，患者在家玩耍时不慎跌伤头部，左侧颞部着地，当即感头昏、头痛明显，无原发性昏迷，无逆行性遗忘，无畏寒、发热，无恶心、呕吐及抽搐，无大小便失禁，伤后急送我科治疗。 既往史 患者既往4年前因左侧颞枕叶脑出血，左侧颞枕叶动静脉畸形在西南医院神经外科行了颅内血肿清除术，术中左颞部骨瓣回纳予颅骨锁固定。 家族史 否认家族遗传、传染病病史 主要体格检查 体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。 神清语晰，急性痛苦貌，步入病房，对答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，五官无出血及脑脊液漏，左颞部压痛明显，可扪及头皮血肿，未见头皮挫裂伤。颈软，四肢肌力、肌张力正常，循环、感觉正常，各关节活动度正常。双侧巴宾斯基征阴性。 辅助检查 入院时急诊头颅CT： 入院后11小时头颅CT： 入院后11小时头颅CT： 是否需要手术？ 患者目前仍神志清楚，仅头昏、头痛明显加重，以右侧额颞部为甚！ 但经过简单计算颅内血肿量约50ml，且双侧脑室夹角大于120°，故手术指针明确，建议患者手术。 手术方式？ 开颅硬膜外血肿清除，回纳骨瓣颅骨锁固定。 患者及家属意见 患者于4年前因左侧颞枕叶脑出血已花费家里全部积蓄，且目前家里无经济来源， 无力承担开颅手术的费用，选择非手术治疗。 入院后42小时复查头颅CT 患者突发感头痛加剧，遂及时复查头颅CT。 入院后42小时复查头颅CT 患者突发感头痛加剧，遂及时复查头颅CT。 入院后42小时复查头颅CT 复查见血肿量增多，患者意识加深，再次建议患者手术治疗。 手术方式？ 结合患者病史，既往4年前已行血肿清除术，家庭困难，手术经费无法保证，选择在局麻下运用一次性颅内穿刺针血肿碎吸术，术后定期尿激酶3万单位血肿腔冲洗。 术后及时复查头颅CT 术后及时复查头颅CT 术后2天复查头颅CT 术后2天复查头颅CT 术后2天复查头颅CT 患者神志清楚，头昏、头痛症状明显缓解， 颅内血肿大部分清除，遂拔出穿刺针。 术后4天复查头颅CT 术后4天复查头颅CT 术后11天复查头颅CT 术后11天复查头颅CT 治疗经过 入院后（1）根据病情行右上肺叶切除手术 （2）根据药敏结果制定二线西药方案，给予抗结核化学药物强化治疗。 病理学检查 肺上叶手术切除标本，其上部有1个2.5x3.5cm大小空洞，空洞壁厚约1.5cm，壁边界不清，与一支气管相连，并有较大血管受侵蚀。空洞下方可见新旧不等、大小不等，呈灰黄色的支气管播散病灶，周围肺组织纤维化，胸膜明显增厚。 讨论 原发性肺结核：第一次感染结核杆菌，常见于儿童，原发综合征（肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核 ） 继发性肺结核病：常见于再次感染或再燃，常见于成年人，机体对结核杆菌有一定的免疫力病灶常从肺尖开始，常通过支气管扩散，病变通常非常复杂 关于再感染灶的形成机制有以下两种学说：①外源性再感染学说，认为继发性肺结核的发病是由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系；②内源性再感染学说，认为继发性肺结核病的再感染灶大多是由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶。在机体免疫力下降时，潜伏的病灶可发展为继发性肺结核病。此外，也可是肺内未愈合的原发灶内的结核菌经小支气管蔓延或由肺外器官结核病灶内的结核菌经血道播散至肺的结果。 局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核球 ．结核性胸膜炎 （渗出性结核性胸膜炎 增生性结核性胸膜炎） 空洞 内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌，中层为结核性肉芽组织，外层为增生的纤维组织 咳嗽的产生，是由于结核菌刺激呼吸道粘膜里的感受器时，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽。 咳痰的产生，是由于支气管分泌物增多，肺泡内渗出物增多。 低热，盗汗：结核菌中毒症状 胸痛：病灶邻近或侵犯胸膜 呼吸困难 :肺部组织受到广泛而严重的破坏，或有广泛的胸膜粘连 咯血 ：侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血，当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大 药物治疗 外科手术 免疫治疗：可以作为肺结核化学治疗中一种辅助治疗 呼