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国内外护理进展 护理文件与记录 知情同意 评判性思维及其培养与评价 临床护理专家的教育与培养 护理结局 护理文书与记录 护理文书：护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。 国外流行的一句话：‘If something is not recorded then it did not happen”.即“如果某事没被记录即没有发生”。 随着护士角色的延伸和病人法律意识的提高，使护士不仅要重视为病人提供适当的护理，还必须考虑由自己记录不当的护理文书所产生的问题，因此，护理操作和护理记录对于一个护士的职业发展已经变得非常重要。 护理文书与记录 建立护理文书的目的： 1、提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量。 2、病人的护理文书除了证明为其提供了健康护理服务之外，还有医务人员之间信息交流、商业和法律等方面的作用。 护理文书与记录 护理文书的作用： 1、对病人的作用：病人有权利得到高水准的护理，护士有职责和法律责任对给予病人的护理进行记录。当病人起诉时，护理记录能再现病人所接受的护理。详细真实的护理记录能为护士提供准确的相关证据。 2、对同事的作用：护理记录是每日护理实践的组成部分，它永久的记录了给予病人的护理和病人对该护理的反应。接班护士、医生能从护理记录中获得需要的信息。护理文书还是多学科医务人员进行信息交流和学术研究的重要资源。 护理文书与记录 3、对政府和管理者的作用：通过护理文书来评估病人的护理及其必要性，以确定是否需要采取某种策略来改进护理质量。 4、对医疗保险和公共医疗补助的作用：评估由谁来支付医疗费用。通常，医院注重适当的治疗和促进病人的康复；病人及其代理人则强调疾病和残疾；付款人是争取节省费用。 护理文书与记录 护理文书与记录 护理文书记录形式——图表式护理记录 优点：减少重复记录，节约时间，直接提供病人状态改变的证据，对需要记录的任何事情均无遗漏，利于多学科合作。 缺点：制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担为违背了标准护理的法律解释。 护理文书与记录 护理文书记录形式： 开放式护理记录——对护理内容没有规范的提示，由护士自己进行专业判断和处理。 优点：能依时间顺序完整的记录病人的个人信息，全面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。 缺点：对于没有经验的护士容易遗漏重要信息。 护理文书与记录 护理文书记录形式 从问题型记录到结果型纪录，如：POS记录、PIE记录、焦点记录、CBE记录、结果型记录等，各有利弊，尚无十分满意的记录方式。 护理文书与记录 新技术在护理文书中的应用： 电话：获得医嘱或对病人进行指导 计算机：填写护理文书 传真机：传输信息 电子邮件：交流媒介 缺点：存在安全问题 护理文书与记录 怎样书写护理文件 能在完成大量的临床工作及缺少时间的情况下，将自己的护理行为和与病人相关的问题写入护理文件，保持实践与书面文字表达在同在一个较高的专业水平上是现代护士应掌握的一项技能。 记录应该是： 能识别问题和为解决问题所采取的护理行为，能为所做的护理计划、护理决策、实施的护理及信息分享提供清晰的证据。 护理文书中有待研究的问题 开展如何识别和处理病人的护理问题的研究； 进行怎样写和写什么的研究； 1、如何解决记录中护理问题 少、简单的问题； 2、如何解决记录不及时、 不准确、与整体护理 相脱节的问题。 护理文书中有待研究的问题 护理文件软件的研制与应用方面； 制定护理标准：如护理路径、工作标准。 近年，根据医院或科室的需要，研究制定多学科专业人员共用的工作标准已经成为一种国际趋势。其优点是：医生和护士使用同一记录，增加了信息的透明度，促进了交流，节省了时间，病人不必分别向医生和护士重复病史的同一细节或其他信息。 知情同意 现代护理与传统护理相比其本质区别之一：与病人进行有效的沟通和交流、获得病人的知情同意，已经成为护理工作的组成部分和护士的职责。自20世纪90年代起各国护理界对知情同意的关注和研究已形成国际化趋势。 知情同意的由来 1957年美国法院在一个案例的判决中将知情同意引入了医疗领域，判决规定医生有义务将诊疗利弊告知病人； 1992年，美国医院协会发表了“患者权利宪章宣言”，其中知情同意成为病人所具有的法律和道德的基本权利； 知情同意的由来 1994年，在荷兰的阿姆斯特丹召开了欧洲各国专门会议，会上通过了保证病人权利的一系列原则； 在我国，国务院1994年9月1日颁布的《医疗机构管理条例》以及2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》中对知情同意作出了明确的规定。 什么是知情同意 医护人员把正在做什么和为什么这样做，以及这样做的后