放射科(医学影像科)三级医院评审台账目录详解.doc

放射科三级医院评审目录 放射科档案建设目录 一级编码 A 科室管理 二级编码 主要内容 备注 A-1 依法执业 医师资格证书复印件 大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员） 护士资格证书和执业证书复印件 放射防护培训合格证 放射工作人员证 A-2 职责和发展目标 诊疗项目 收治范围 岗位职责 3科室“十二五”发展规划 4年度计划 5年度总结 A-3 人力资源管理 1.科室人员基本情况 2.排班表（CT、普放）（2011年） A-4 装备管理 医疗设备清单及维护检修校正负责人 设备保养维护检修使用制度 大型医疗设备监测计划 大型医疗设备操作规程 仪器设备使用和管理制度 大型医疗设备验收报告(放射治疗设备） 放射诊疗场所和设备放射检测记录 CT、MRI校正和维护记录 大型医疗设备维修检查记录（2011年） 大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%） 卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录 大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年） 、 B 为部队服务 B-1 为部队服务管理规定 特殊检查优先制度 C 制度规章 C-1 法律法规 法律法规汇编 放射诊疗管理规定 放射工作人员职业健康监护技术规范 外周血管介入诊疗技术管理规范 C-2 医务规章 医务制度汇编 医务制度汇编副本 医师手册、三生手册、医保规章制度 医院统一下发 C-3 科室行政管理制度 放射科工作制度 放射科科务会制度 放射科交接班制度 放射科每日朝会制度 放射科政治学习制度 放射科业务学习考核制度 放射科外出进修及短期考察学习制 放射科进修人员管理制度 放射科工作登记制度 放射科统计制度 放射科请假制度 放射科体检制度 放射科休假制度 放射科卫生制度 进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度 放射科安全保卫管理制度 科室安全管理制度 放射科会诊制度 C-4 医疗管理制度 放射科X线影片档案管理制度 放射科特殊检查预约制度 放射科射介入造影前讨论制度 放射科急诊处理制度 放射科医疗差错登记制度 放射科X线诊断报告签阅制度 放射科疑难病例阅片制度 放射科X线影片评片制度 放射科X线诊断报告追踪制度 放射科无菌技术操作制度 放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度 放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度 放射科辐射防护制度 放射科设备管理、保养制度 放射科设备使用制度 放射科设备维修制度 放射科危急值报告制度及处理流程 放射科查对制度 投照部位核对制度 放射源安全管理制度 放射科医疗质量与安全管理制度 放射治疗医疗质量管理制度 C-5 放疗室专科制度 放疗室工作制度 放疗室仪器管理制度 放疗室安全管理制度 放疗室资料管理制度 放疗室查对和交接班制度 放疗室放射治疗计划质量管理制度 放射治疗设备的质量管理制度 直线加速器机房工作制度 电子直线加速器操作规程 直线加速器日常保养 模拟定位机操作规程 模拟机室工作制度 缺 1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度 2、放射源安全管理制度 3、放射治疗专业培训制度 （） C-6 介入室专科制度 介入室岗位职责 介入室感染监控制度 介入医疗质量管理制度 介入室管理制度 介入室一次性器材管理制度 介入室消毒隔离制度 介入室医疗废物管理制度 介入室诊疗护理工作制度 C-7 PET-CT室专科制度 放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度 放射性药品给药制度 放射性废物的处理制度 PET/CT使用管理规定 PET/CT操作流程 PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程 PET图像质量标准 张帆 C-8 技术规范 普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间） C-10 学习记录 院周会记录本 查房记录本 党支部记录本 思想政治记录本 政治学习笔记 业务学习笔记 D 医疗工作 D 医疗工作 D-1 医疗质量 1.质量安全管理团队 ①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入） ②质量管理与安全团队人员组成 ③质量管理与安全团队活动记录 图像质量评价标准、阳性率 （有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%） 3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度） 4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。 科室诊断报告质控记录？ 5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 6.疑难病例