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会阴切开术之利害分析 张宏玉 ，华少萍, 金 松综述；李亚洁审校 （南方医科大学 海南医学院护理学院，海南 海口 570102） [关键词] 会阴切开术 会阴损伤 盆底肌肉松弛 产后疼痛 会阴切开术是产科常用手术，也是一个被滥用的手术。据估计, 在中国部分地区会阴切开率已达90%以上[1]。关于会阴切开术的原因,传统观点认为会阴切开术可以预防会阴严重裂伤，预防产后盆底肌肉的松懈，以期有更好的产后性生活质量,可防止新生儿头部受到过度的挤压而导致颅内出血或宫内窒息，有人认为会阴切开刀口整齐，容易缝合[2，3]，但是这些观点都是假设性的，没有已发表的研究可以证明这些假设是正确的。相反，现有的研究发现会阴切开术增加会阴的损伤，增加直肠括约肌损伤，带来更多的产后疼痛、伤口愈合问题等。现综述如下，以期为临床更恰当地应用该手术作参考。 1 会阴切开术与会阴损伤 1．1 会阴切开与三度裂伤 Thacker and Banta[4]对自1919年至1981年间的研究报告的分析发现，三度裂伤率在未行会阴切开产妇中为0-6.4%,同期会阴侧切开术中为0-9.0%，会阴正中切开术中为0.2%～13.5%。一项来自美国妇产协会的报道，自1976至1994 年，会阴切开率自 86.8% 下降至 10.4%,（相关系数R2 = 0.92, p = 0.0001，有显著统计学差异)，同期的三度裂伤率自9.0% 下降至4.2%（R2 = 0.59, p = 0.0001) ，会阴完整率自10.3%升高至26.5%（R2 = 0.68, p = 0.0001) ，认为会阴切开率的下降可减少对会阴的损伤 [5] 。 Harrison et[6] 首次进行了有关会阴切开的随机对照试验，将181名初产妇随机分为常规会阴侧切组和选择性切开组，在后一组中，只有8%的产妇进行会阴切开，而该院原先的初产妇会阴切开率为89%,两组都没有发生三度裂伤。Sleep et al[7] 进行了1000名产妇随机对照试验，在“常规会阴侧切开组”中会阴切开率为51%，在选择性会阴切开组”会阴切开率为10%，前一组中无会阴三度裂伤，后一组中有2例三度裂伤，无统计学差异性。Klein [8]进行的会阴切开随机对照研究，两组中无论是初产妇还是经产妇，其三度会阴裂伤率均无统计学差异。在53例重度的会阴裂伤中，有52例是会阴切开术后切口延伸所致，只有1例为自然裂伤引起。对研究资料作进一步分析后发现，在初产妇应用会阴切开者发生三度或重度会阴裂伤的危险度是未使用者（会阴完整或自然裂伤者）的+22.08倍(95% 可信区间为2.84-171.53)。 Legino et al[9]的道自1935年至1965年，三度裂伤率始终小于1%。但自1970年，在医院的实践指导“用会阴正中切开代替会阴侧切”后,三度裂伤率一直高于4%，在1980年高达20%，其后直到1985年，在17%左右。提示正中切开增加三度裂伤发生。 M?ller，Bek et al[10]研究发现,会阴正中切开术是最强导致会阴严重裂伤的三大危险影响因素之一（比数比OR= 2.8），肩难产第一位为58.9，阴道助产术为4.4。 Shiono et al报告支持会阴正中切开术增加三度裂伤的危险（OR=8.3）。Borgatta et al的研究也支持这一观点，认为会阴正中切开术是会阴三度裂伤的高危险因素（OR=7.8）。 1．2会阴切开减少会阴前部组织的损伤 R?ckner et al报道[11]在自然裂伤者比会阴切开者有更多的发生阴唇等前 组织损伤(分别为33% 和18%)。在分析了所有产妇 （而不只是会阴损伤的产妇）资料后发现，会阴切开组中前部组织损伤率22%，自然裂伤者为 36% 。似乎可以肯定，会阴切开术确实可以预防会阴前部组织的损伤。 1．3手术助产时会阴切开是否可预防三度裂伤 手术助产中是否常规会阴侧切是一个有争议的问题，只有有限的资料支持会阴侧切可能有预防三度裂伤的作用。 A. C. Poen[12]等人研究支持会阴切开在初产妇能够降低三度裂伤的发将生。该研究120例发生三度会阴裂伤与702例未发生三度裂伤者进行配对比较，高出生体重、产钳、引产、麻醉、产次是直肠损伤的高危因素，会阴侧切术者有更少的三度裂伤发生，在区别经产妇与初产妇后发现，会阴侧切减少三度裂伤只在初产妇中有效。2008年由de Leeuw[13]开展的一项针对手术助产者的病历资料回顾性分析，结果显示，在胎头吸引术中，会阴侧切术明显降低三度裂伤的危险性90% (odds ratio [OR], 0.11; 95% 可信区间 [CI], 0.09–0.13)。在胎头吸引术中要预防1例直肠损伤需要会阴侧切的例数为12.4。但Dudding[14]等人的系统回顾对J.W.