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NICE指南摘要：初级和二级护理中褥疮的预防与处理 NICE是指英国国立健康与临床优化研究所，是一个为促进健康和防治疾病而提供国家性指导意见的独立机构，是全球最大的国家级资助指南制定项目，截至2002年，已发表超过120个指南。NICE指南覆盖所有疾病领域，并在《英国医学杂志》（BMJ）刊出，每4年更新一次。 褥疮的概念 褥疮又叫压疮，是身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，组织营养缺乏，而引起的 组织破损和坏死。褥疮常发生于骨突出部位， 如骶尾部、足跟、 枕外隆凸部等。多见于长 期卧床的病人，如中风患者。 褥疮发生的原因 局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良 皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激 使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍 营养不良（malnutrition） 高龄 不活动 专业术语 低危：临床诊断或有效风险评估量表（或两者）评估可能发展为褥疮； 高危：临床诊断或有效风险评估量表评估多种危险因素（如活动明显受限，营养不良，被迫体位，重度认知障碍），既往有褥疮病史或已患褥疮的患者。 常用的风险评估量表 Waterlow 量表 褥疮的分期: （一） 皮肤完整，非苍白性发红 （二）部分皮层受损或出现水泡 （三）全层皮肤缺失（皮下脂肪可见） （四） 全层组织缺失（骨骼肌肉可见） 不可分期（伤口被痂皮、腐肉覆盖不能探其深浅） （一） 皮肤完整，非苍白性发红 局部完整皮肤非苍白性红斑，常出现于骨凸处。皮肤变色、温暖、水肿、坚硬或局部疼痛。深色皮肤可能看不见苍白。相较邻近组织，这些区域疼痛、坚硬、柔软、温暖、冰冷。黝黑皮肤患者也许很难发现这些变化，这可能暗示病人有褥疮危险。 （一） 皮肤完整，非苍白性发红 （二）部分皮层受损或出现水泡 部分真皮层破损，开放性表浅溃疡，类似粉红色的伤口床，无结痂，也可为完整或破溃的血泡或水泡。干燥或有光泽表浅溃疡，无结痂，无破溃。这一类不应该诊断为皮肤渗液、烧伤，尿失禁相关的浸渍性皮炎或表皮脱落。  （二）部分皮层受损或出现水泡 （三）全层皮肤缺失（皮下脂肪可见） 全层皮肤缺失，皮下脂肪可见，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。可有结痂，溃疡可侵蚀至皮下。3期溃疡的深度取决于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，此处溃疡表浅。相反，皮下组织丰富的部位可有极深的溃疡。骨骼和肌腱未见或不明显。 （四） 全层组织缺失（骨骼肌肉可见） 全层组织缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和焦痂、皮下窦道。4期溃疡的深度取决于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，此处溃疡表浅。4级溃疡可侵蚀肌肉和承重结构（如筋膜、肌腱、关节囊），可出现骨髓炎和骨炎。骨骼和肌腱明显可见。 （三）全层皮肤缺失（皮下脂肪可见） （四） 全层组织缺失（骨骼肌肉可见） 不可分期（伤口被痂皮、腐肉覆盖不能探其深浅） 褥疮的易发部位 褥疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎体隆重突处、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝，足跟部等处，三种最常发生褥疮的部位是骶骨、大转子及坐骨。 成年人褥疮的预防 风险评估： 开展和记录成人发展成为褥疮患者的危险因素： 二级护理或NHS护理； 根据危险因素采取有效量表支持临床诊断。 成年人褥疮的预防 皮肤评估： 专业医护人员参与评估高危成年人，评估包括疼痛、主诉及皮肤检查。 1 褥疮区域皮肤完整性， 2 颜色改变 3 热量、硬度和湿度改变 成年人褥疮的预防 变动体位 鼓励高危成人经常变动体位，至少每隔六个小时变动一次。假如他们不能自主变换，家人应提供帮助，必要时需借助适当的辅助工具。记录变动体位的频次。 预防压疮的设备 初级和社区护理的高危成年人，予以二级护理，使用高规格泡沫床垫。 新生儿、婴儿、儿童和青少年褥疮的预防 风险评估 开展和记录新生儿，婴儿，儿童和青少年发展成为褥疮患者的危险因素： 二级护理或三级护理 采取有效量表支持临床诊断。 新生儿、婴儿、儿童和青少年褥疮的预防 皮肤评估 专业医护人员评估高危人群，考虑：枕部皮肤颜色改变，皮温，皮肤烫伤样红斑或变色。 变动体位 高危新生儿和婴儿应该至少每四个小时变动体位一次。记录次数。 鼓励高危儿童与青少