OSAHS麻醉教程分析.ppt

（三）困难气道的评估 1. OSAHS 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后气管插管困难，不能维持有效通气，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻；术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸抑制，呼吸停止；导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至发生死亡 2. 应详细了解患者有无以下情况 1） 困难气道麻醉史 2） 颜面畸形，如小下颌、下颌后缩、舌体位置异常等 3） 上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、舌体肥大等 4） 颌下软组织肥厚，双下颌角触摸不清者 5） 结合喉镜、影像学检查等结果综合判断 （四）重要脏器功能的评估 1、OSAHS 患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器的损害越大，麻醉手术的潜在危险也越大。? 2、高血压、心律失常、右室肥厚、冠心病等 3、呼吸储备功能下降，肺动脉高压等? 4、肾脏功能受损 5、糖尿病并发症 6、红细胞数量增加 OSAHS 患者的术前准备 1、 减肥 2、 使用下颌前移矫正器或口腔矫治器 3、 术前呼吸机辅助治疗。通常经3个月的呼吸支持治疗能够缓解 OSAHS 导致的心血管功能紊乱和代谢异常 4、 重要脏器疾患的治疗 5、 对于 OSAHS 低危患者，围术期无特殊处理 6、 对于高危和确诊的 OSAHS 患者，则需做好标示，以引起注意和重视 OSAHS 患者的 麻醉 （一）所有的 OSAHS 患者均应被视为存在困难气道，其处理原则 1、 客观评估气管插管的难易程度 2、 认真准备好完成困难插管的各种设备和技术手段 3、 备好麻醉机，呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，备有血气分析仪和转运呼吸机 4、 可选择清醒镇静和充分的表面麻醉诱导下气管插管。避免浅镇静和不完善的表面麻醉下强行气管插管所导致的声门水肿和气道痉挛 5、 在有条件且技术熟练的单位，能够确保对患者意识消失后仍能进行有效通气时（包括置入口咽或鼻咽通气道支持下）可行快速诱导气管插管 （二）术中管理 1. 气道管理 （1）气管导管位置判断：体表触摸、听诊器、纤支镜检等 （2）气管导管可靠的固定 （3）呼吸功能监测：SpO2、PETCO2、动脉血气分析 2. 循环管理： （1）心电图监测 （2）动脉压监测：无创、有创 （三）OSAHS 患者行非 OSAHS 相关矫治手术 1. 区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）如果能够满足手术需要，可为首选 2. 区域阻滞复合深度镇静对 OSAHS 患者带来的危险远高于气管内全身麻醉 3. 对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），应选择气管内插管全身麻醉 （四） OSAHS 患者行悬雍垂腭咽成型手术（UPPP） 1.应首选气管内插管全身麻醉 2.不插管全麻和喉罩技术，对于此类患者具有高风险 3.气管插管方法依设备与技术条件，可选择应用： 1）清醒镇静经鼻插管 2）快速诱导经口插管 3）快速诱导经鼻插管 4.全身麻醉药物的选择 1）术前应慎用镇静剂或麻醉性镇痛药。 2）全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如地氟烷、七氟烷，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助短效的非去极化肌松剂 OSAHS 患者的 术后恢复 （一）拔管指征 1、意识：清醒，定向力完全恢复，对指令有明确的反应 2、反射：呛咳反射恢复，吞咽反射活跃? 3、呼吸：自主呼吸平稳? 4、拔管前充分肌松拮抗 5、循环：稳定 6、半斜坡位（头高 30 度）用于拔管和恢复 7、充分吸尽咽喉部的分泌物和残留血，确保术野无活动性出血 （二）此类患者应常规做好再次气管内插管的准备 因此，拔管需进行如下准备： 1、合适的口咽或鼻咽通气道 2、面罩 3、拔管无把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管 4、处理困难气道的应急设备 5、必要时使用 CPAP 辅助呼吸 （三）带管送 ICU 指征 1、意识：嗜睡、苏醒延迟 2、反射：弱? 3、呼吸：遗忘，反常? 4、循环：不稳定? 5、气道：插管困难，电子喉镜示咽腔重度狭窄，术后水肿影响气道开放 6、 PSG：中度以上、重度 OSAHS （四）术后镇痛 目前一致认为应尽可能避免在无呼吸支持的 OSAHS 患者使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的 OSAHS 患者。ASA 推荐使用局部麻醉来减少全身使用阿片类药物的副作用。不同级别、不用作用机制的镇痛药物的联合使用是围术期疼痛治疗较为谨慎的方法。 1、此类患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大 2、镇静药物与阿片类药物的联合使用会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加 3、应在切口周围注射长效局部麻醉药止痛 4、非甾体类抗炎药为首选 5、外周神经阻滞镇痛或硬膜外镇痛是较理想的镇痛方法 6、患者自控镇