RA诊治策略教程分析.ppt

类风湿关节炎的诊治疗略 北京协和医院风湿免疫科 曾小峰 类风湿关节炎（RA） 类风湿关节炎是主要表现为周围对称性多关节慢性炎症性疾病，可伴有关节外系统性损害。为一自身免疫性疾病。 类风湿关节炎概述 病因未明的慢性炎症性疾病 复杂的、多因素的发病机制 临床经过多变，预后难料 特征为 关节滑膜的进行性破坏伴有软骨和骨骼的缺失 韧带和肌腱的损伤 运动功能和生活质量的丧失 提前死亡 Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24. RA的流行病学 影响大约全球成人人口的1% 估计每年发病率 男性: 0.1–0.2 每1000人 女性: 0.2–0.4 每1000人 女性发病率是男性的2-3倍 发病率与人种和地理位置密切相关 发病高峰在45-65岁之间 Sangha O. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3–12.MacGregor AJ, Silman AJ. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London: Mosby;1998:2.1–2.6. RA的诊断 现行标准，1987ARA修订标准 临床表现 X-线表现 RF检测 缺乏足够的特异性，且不利于早期诊断 RA的新认识 早期诊断，早期治疗 早期给予慢作用药，能控制骨关节的破坏 早期诊断成为关键 RA的血清学指标的历史 1956年 RF 1964年 APF 1979年 AKA 1989年 抗RA33抗体 1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin 1994年 抗Sa抗体 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体） 抗核周因子-(APF) 靶抗原位于人颊粘膜细胞的核周颗粒中 间接免疫荧光法检测 对RA诊断的特异性高达90%以上 APF阳性与病情相关，往往提示预后欠佳（尤其对RF阴性的患者） 抗角蛋白抗体-（AKA） 取6周龄雄性Wistar大鼠的中1/3食道切片为底物 间接免疫荧光法 以典型的角质层板层状、线状沉积的荧光为阳性 对RA诊断的敏感性44.13%、特异性89% 与RA的病情严重程度相关,提示预后不良 抗 Sa 抗 体 新鲜胎盘提取 免疫印迹法 分子量为50和/或55KD部位出现条带者为阳性 敏感性 36.7%、 特异性 91.6% HLA-DR4相关是慢性、严重RA的早期标记 RA的滑液中也有高浓度的抗Sa抗检出，提示在滑膜可能发生原位免疫反应 抗RA33/36抗体 从Hela细胞或Ehrilich瘤细胞核中提取 免疫印迹法 分子量33或36KD区带出现阳性者为阳性 敏感性 35.8%、特异性 99.6% 抗Filaggrin抗体（AFA） 1989年，构建filaggrin cDNA基因文库 1993年，Simon采用从人表皮提取的filaggrin首次用于RA患者的血清学检测， IB或ELISA法检测 诊断RA特异性约96%，阳性率介于12%-75%(平均在40%左右) 与疾病活动有关，阳性者提示病情进展，骨破坏严重 亦可在滑膜组织和关节滑液中检出 抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体 1998年 证实抗filaggrin相关抗体识别的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸 2000年 合成环瓜氨酸肽（CCP），并将抗CCP抗体用于RA检测 ELISA法检测 对RA诊断高度敏感和特异 阳性者骨破坏较阴性者严重 对RA的早期诊断和预后评估都很有意义 合成CCP的序列 选定的氨基酸序列 SHQESTXGRSRGRSGRSGS (19肽) HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS (21肽) S (二硫键) 修饰后的氨基酸序列 抗CCP抗体的阳性率(%) 抗糖解酶—α-烯醇酶抗体 早期RA病人血清中存在糖解酶-α-烯醇酶的自身抗体，对RA的早期诊断和预测影像学进展有意义 RA病人抗а-烯醇酶抗体的特异性为97.1% Med Care 1998;36:513-22. RA的影像学诊断 超声 明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨的轻微改变滑膜炎使软骨模糊不清，判断软骨增厚不可靠 CT 显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道 RA的影像学诊断 MRI 对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度 放射性核素显像 99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎 类风湿关节炎的治疗治疗目标 减轻症状,包括疲劳,疼痛,肿胀和晨僵 防止关节破坏,关节功能丧失,畸形,残疾和早逝