临床常用护理技术操作评分标准详解.docVIP

第二部分 常用护理技术操作评分标准 鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 项目 技术操作要求 分值 扣分及原因 实际得分 准 备 质 量 标 准 20 分 评估： 1鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应 2发生误吸时的评估： 了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开既往病史等） 评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲过程中患者出现呛咳或喘憋程度 患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中鼻饲液残留情况 3 2 3 2 护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩 2 物品：准备齐全，放置合理。 2 环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。 2 体位：鼻饲时去半坐卧位或抬高床头30° 误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情） 4 操 作 流 程 质 量 标 准 60 分 准备好鼻饲用物推车至病房，核对、调整患者体位（半坐卧位或抬高床头30°） 2 检查胃管长度及固定情况，检查有无胃瀦留情况、检查胃管是否在胃内（有三种方法） 4 注入温水30-50ml、注入鼻饲液 2 鼻饲过程中患者出现呛咳或憋喘，立即停止鼻饲，通知医生，按评估要求立即进行评估 6 平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情），叩拍背部 6 连接吸引装置负压吸引清理分泌物尽可能吸出气道内误吸物 6 气管切开者可经气管套管内吸出 6 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，立即进行徒手心肺复苏、人工呼吸、气管插管、加压給氧心、电监护等急救措施 8 遵医嘱给予抢救用药 4 患者呛咳或憋喘等症状减轻或消失后，继续观察患者呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理再次确认及处理胃管，等待病情许可再进行鼻饲 8 及时准确记录抢救经过（病情-处理-转归） 8 终末 质量 标准 20分 评估准确，操作熟练、规范、动作轻重适宜、处理及时有效 8 患者卧位及处理符合要求，准确及时 6 操作过程中注意观察患者病情变化 6 合计 100 肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 项目 技术操作要求 分值 扣分及原因 实际得分 准 备 质 量 标 准 20 分 评估：1发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质 2发生断针时：使用中注射器、针头损坏情况，注射部位或局部皮肤情况、药液剂型及注射药量、了解患者心理状况 2 6 护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩。 3 物品：准备齐全，放置合理。 4 环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。 2 体位：正确的注射体位，注意保暖 3 操 作 流 程 质 量 标 准 60 分 终 末 质 量 标 准 20 核对医嘱 检查药物及灭菌物品 注射前再次核对 正确选择注射部位 消毒皮肤范围方法正确 排气手法正确 注射部位定位准确、进针正确 10 发生针头折断，护士保持冷静，通知医生，按评估要求进行评估患者局部及全身情况 8 稳定患者情绪 4 嘱患者保持原体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作 10 固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位 10 迅速用无菌止血钳将断端夹出，处理局部创面 6 如断端针体已埋入体内，立即请外科医生处理 6 做好病人心理护理，记录，上报科室护士长，协助不良事件上报 6 肢体未移动，固定部位准确 5 操作过程中使用无菌钳 5 针体已完全埋入体内，立即报告医生处理 3 记录及时，符合要求 评估准确，操作熟练规范 3 4 肢体未移动，固定部位准确 5 操作使用过程中使用无菌钳 5 针体已完全埋入体内，立即报告医生处理 3 记录及时，符合要求 3 合计 100 简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 项目 技 术 操 作 要 求 分值 扣分及原因 实际得分 准 备 质 量 标 准 20 分 评估： 了解简易人工呼吸器的使用目的、方法、注意事项、呼吸器的状况、完好性 患者年龄、病情、意识状态、配合程度 环境安全，无有毒气体 4 3 3 护士：着装整洁、手消 2 物品：简易人工呼吸器、氧气装置，放置合理、安全 3 环境：清洁、安全、空气流通 3 体位：仰卧去枕头后仰 2 操 作 流 程 质 量 标 准 60 分 听到抢救呼唤器，携用物至床旁，呼唤姓名，判断呼吸 宽松衣裤，清理呼吸道 同时告知患者及家属