脓毒血症从指南到临床分析报告.ppt

脓毒血症----从指南到实践 济南市中医院 ICU 李洪雷 基本概念 SIRS概念： 具备以下四点中的至少两点: 1.体温38℃或36 ℃ 2.心率90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO232mmHg 4.血白细胞计数12*109/L或4*109/L （12000/μl或4000/μl或未成熟粒细胞10% ） 根据感染部位选择经验性治疗药物 AKI IN ICU ICU中，AKI发生的原因包括肾脏低灌注、脓毒症、SIRS、直接肾毒性损害等，很多是由多种原因引起。 脓毒症是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率 （约70%）。 AKI不是一个独立的疾病，是一个综合征，因此，寻找AKI的根本原因始终是必要的。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392–411. AKI诊断标准 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： ①?48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3?mg/dl)； ②?Scr?升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③?尿量＜0.5?ml/（kg·h），且持续6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 Nephron Clin Pract 2012;120:c179–c184 AKI分期 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B) KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012 治疗 抗感染治疗：泰能 液体复苏：快速补液，联合血管升压药、强心药 纠正DIC：输注血小板、冷沉淀 呼吸功能支持：机械通气，A/C模式，氧浓度60%，潮气量6ml/Kg，PEEP 8cmH2O 连续血液净化治疗（CRRT）：CVVHDF模式，无肝素抗凝 护肝、预防应激性溃疡 营养支持 感染源控制： D6 行胆囊切开引流术，并引流液培养+药敏试验 D9 患者无呼吸困难，血气分析示PH 7.55 pCO2 27mmHg pO2 107mmHg，拔除气管插管，撤机 D11 患者憋喘、咳嗽咳痰、黄疸明显好转，体温基本控制，予抗生素降阶梯治疗，停泰能，予哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素 D14 复查床边超声 胆囊大小正常，胆总管较前明显狭窄，直径约0.75cm，肝内各胆管无扩张 细菌培养结果：肺炎克雷伯杆菌　　 药敏结果：　 头孢曲丁 B/S 亚胺培南 B/S 氨曲南 C/S 微生物学检查及药敏结果 细菌培养结果：奈氏西地西属菌　　 药敏结果：　 氨苄西林/舒巴坦 B/I 哌拉西林/他唑巴坦 B/I　 标本： 痰液 检查日期： 01/26 月/日) 标本： 胆囊引流液 检查日期： 02/02 (月/日) 治疗 D23 患者病情好转，转外科继续治疗 药物治疗方案 药物 用药剂量 给药频次 初始时间 （日期） 停药时间 （日期） 头孢曲松 3.0g qd 2014.01.26 2014.01.27 阿奇霉素 0.5g qd 2014.01.26 2014.01.27 泰能 1.0g q8h 2014.01.28 2014.02.04 哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h 2014.02.05 2014.02.12 万古霉素 1.0g q12h 2014.02.05 2014.02.12 泰能 1.0g q8h 2014.02.13 2014.02.17 生 化 常 规 用药前 01/28 (月/日) AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) 561.8 662 7.6 113.4 324.1 440 14.57 135.7 01/29 (月/日) 01/30 (月/日) AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) 115.4 172.1 7.44 72.7 59.3 96.4 10.09 78.7 01/31