2013年重症心血管疾病研析进展.docVIP

2013年重症心血管疾病的研究进展 2014-07-09 首都急危重症医学高峰论坛 点击标题下面的蓝色字体↑[首都急危重症医学高峰论坛]可直接关注。 随着工业和科技的进步及人民生活水平的提高，人类的疾病谱和死亡谱发生了极大的变化。心血管疾病已成为危害人类健康的首要疾病。冠心病的发病率持续攀升，而心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，成为最重要的心血管重症。许多学者一直致力于这一领域的研究，在２０１３年度又取得了一系列重要进展。这些新证据的取得，进一步完善了心血管病的防治策略。现将２０１3年度重症心血管疾病的研究进展归纳如下。 1 冠心病领域 1.1 心肌梗死预防性血管成形术有助于改善ＳＴ段抬高心肌梗死患者的预后 ＰＲＡＭＩ（心肌梗死预防性血管成形术）研究共纳入465例因ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）入院并接受经皮冠状动脉介入（ＰＣＩ） 治疗的患者，将其随机分为２组，一组仅开通梗死相关动脉，另一组在开通罪犯血管的同时，开通其他具有严重狭窄的非罪犯血管。结果显示，对非罪犯血管行预防性ＰＣＩ有助于明显改善ＳＴＥＭＩ患者预后。由于目前各种指南均不建议在ＳＴＥＭＩ患者急诊ＰＣＩ时同时干预非梗死相关动脉，因此该研究结果引起广泛关注与争议。笔者从事急性心肌梗死ＰＣＩ多年，认同急诊ＰＣＩ时仅开通梗死相关动脉，因为患者处于高凝状态，血栓负荷重，易发生冠脉血管的慢血流或无复流现象和支架内急性血栓形成等。 1.2 ＰＣＩ术前进行血栓抽吸并不能提高术后３０ｄＳＴＥＭＩ患者生存率 ＴＡＳＴＥ（血栓抽吸技术用于ＳＴ段抬高型心肌梗死）研究将７２４４例ＳＴＥＭＩ患者随机分为ＰＣＩ联合血栓抽吸组和单纯ＰＣＩ组，随访３０ｄ后，以全因病死率为主要终点。结果显示ＰＣＩ术前进行血栓抽吸并不能提高术后３０ ｄ ＳＴＥＭＩ患者生存率。目前血栓抽吸技术的临床应用日益广泛，但一直缺乏使患者获益的临床研究证据。笔者通过总结６年血栓抽吸的临床工作经验，认为ＳＴＥＭＩ患者急诊ＰＣＩ在高血栓负荷时进行血栓抽吸，能够减少或避免血栓风暴，防止慢血流或无复流的发生，改善心肌的灌注。 1.3 急性ＳＴＥＭＩ患者行药物溶栓治疗与急诊ＰＣＩ治疗，疗效无明显差别，但药物溶栓增加了颅内出血的风险 ＳＴＲＥＡＭ （策略性心肌梗死后早期再灌注） 研究入组了１８９２例急性ＳＴＥＭＩ患者，将其随机分为２组，一组为入院后行紧急ＰＣＩ治疗，另一组为ＰＣＩ术前行药物溶栓治疗，主要终点为死亡、休克、充血性心力衰竭和随后３０ ｄ的再发心肌梗死。结果显示２种心肌再灌注治疗策略的疗效差异无统计学意义，但药物溶栓增加了颅内出血的风险。这一研究进一步巩固了直接ＰＣＩ的临床地位。 1.4 坎格雷洛治疗可以显著降低ＰＣＩ治疗后４８ｈ内的缺血事件以及支架血栓发生率，且不显著 增加严重出血风险 ＣＨＡＭＰＩＯＮ ＰＨＯＥＮＩＸ （需要经皮冠状动脉再灌注治疗的患者应用氯吡格雷标准治疗与坎格雷洛的对比研究） 研究共纳入１１１４５例拟行急诊或择期ＰＣＩ治疗术的患者，随机分为２组，分别接受坎格雷洛６００ ｍｇ静脉注射或氯吡格雷３００ ｍｇ口服。主要有效性终点是随机入组后４８ ｈ内全因死亡、心肌梗死、缺血导致的血运重建，或支架血栓的复合终点；主要安全性终点是４８ ｈ内的严重出血事件发生率。结果显示，坎格雷洛治疗可以显著降低ＰＣＩ治疗后４８ｈ内的缺血事件以及支架血栓发生率，且不显著增加严重出血风险。这项研究初步证实了坎格雷洛的临床作用，进一步完善了ＰＣＩ围术期的抗血小板治疗策略。 1.5 冠状动脉药物支架（ＤＥＳ） 植入术后１年内无不良事件患者继续应用双联抗血小板药物没有益处 对１８７０例植入ＤＥＳ后１年内无不良事件患者的研究表明，继续应用双联抗血小板药物没有益处。但不同的药物支架可能对双联抗血小板治疗的时程有影响：植入Ｃｙｐｈｅｒ支架（第１代雷帕霉素药物支架） 可能需要更长的双联抗血小板治疗，但唑罗莫司药物支架（第２代ＤＥＳ） 则不需要１年以上的双联抗血小板治疗。 1.6 抗血小板药物剂量调整 无论是否进行ＰＣＩ和（或）溶栓治疗，阿司匹林的负荷量均已调整为１６２～３２５ｍｇ，而非既往的一致性３００ ｍｇ左右。另外，急诊ＰＣＩ时氯吡格雷的负荷量推荐为６００ ｍｇ，而溶栓患者的负荷量７５岁以下患者为３００ ｍｇ，超过７５岁以上患者不给负荷量；在溶栓的患者，维持量的氯吡格雷至少应用１４ ｄ，如无出血应持续至少１年。 1.7 β受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位进一步受到了挑战 Ｏｚａｓａ等对５２８８例行ＰＣＩ术但不合并心肌梗死或心力衰竭的患者进行为期３年的随访研究表明，应用β受体阻滞剂反而使心脏性死亡／心肌梗死的风险增加近５０％。Ｎａｋａｔａｎｉ等对５６２８例接受急诊ＰＣＩ且存活出院的ＳＴＥＭＩ患者进行的研究表明，在平均１４～３０ ｄ的随访期内，应