谢雯_护肝治疗药物的优化选择.ppt

肝病治疗药物的优化选择 北京地坛医院 谢雯 慢性乙型肝炎防治指南 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展 甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3) 联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是 ALT 水平 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗 对于 ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物 不宜同时应用多种抗炎保肝药物 胆管的初级结构 胆囊及输胆管道 胆红素的转运代谢 非结合胆红素在肝血窦处脱蛋白 经 Disse 间隙到肝细胞的微突而被摄取 进入肝细胞后, 由胞质载体蛋白 Y 和 Z 携带运到光面内质网内的线粒体部分 在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化 结合胆红素经高尔基复合体至毛细胆管微突 ?Overview of hepatocellular, ductular and ductal levels of cholestasis in extrahepatic bacterial infections and sepsis 肝内胆汁淤积的药物治疗 利胆药：S-腺苷蛋氨酸(SAMe)、熊去氧胆酸、消胆 胺、苯巴比妥、利福平、中药 免疫抑制剂：皮质激素、甲氨喋呤(MTX)、环 孢素A 抗纤维化药物： 对症治疗药物：止痒 纠正脂溶性维生素缺乏 肝病治疗药物的优化选择 临床病例 1 男性, 48岁, 糖尿病史 3 年, 乏力, 纳差, 尿黄 1 周 ALT 1000 U/L, TBil 205 ?mol/L CORE (+), 抗HBe (+), 抗HEV (+) B超：肝弥漫性病变，胆汁淤积，脾稍大 PTA 33.3%，44.3%，1周后 92.8% 血糖持续 6.5 mmol/L 常规抗炎退黄治疗 第 2 周 Dexamthason 短程冲击 3 天 第 7 周思美泰 2.0 g 序贯治疗 4 周 病例 1：实验室肝功检查 临床病例 2 男性，57岁，糖尿病史 10 年，乏力， 纳差， 尿黄 5 天入院 门诊 ALT 1000 U/L,，TBil 205 ?mol/L 抗 HEV (+) B超：肝弥漫性病变，胆汁淤积 血糖持续 9mmol/L 常规抗炎退黄治疗 第 2 周思美泰 2.0g 序贯治疗 病例 2：实验室肝功检查 病例 1、2的血清胆红素变化 腺苷蛋氨酸 Ademetionine:思美泰 Transmetil 适应症： 治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积及妊娠期肝内胆汁郁积 剂量和用法： 初始治疗：采用思美泰粉针剂进行初始治疗，最初两周每天肌肉或静脉注射500~1000mg 维持治疗：采用思美泰500mg肠溶片进行维持治疗，每天口服1000~2000mg 禁忌症： 对本药过敏者 妊娠期和哺乳期： 本药可用于妊娠期和哺乳期 药物相互作用： 目前尚不了解有何药物相互作用 副作用： 即使长期大量应用亦未见严重副作用 警 告： 在对本药特别敏感的个体，偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用催眠药可减轻此症状，以上作用均表现轻微，不需中断治疗 有血氨增高的肝硬化前及肝硬化病人必须在医生监督下才可口服本药，并注意血氨水平 药物配伍： 注射剂不可与碱性液体或含钙离子的液体混合 肝病治疗药物的优化选择 “备”则“倍” 有准备、有规划的人生更精彩！ * 可见，胆汁淤积引起的肝细胞损伤为多种机制协同作用的结果，关键环节为： * * MTA(5‘-甲硫腺苷)是SAMe在多胺合成过程的产物,MTA抑制LPS（脂多糖）导致的TNF-α的合成。 * IL-10 是由体内多种细胞(单核细胞，巨噬细胞,自然杀伤细胞,B、T淋巴细胞等)产生,具有抑制免疫增殖和炎症反应功能的细胞因子；IL-10在肝脏还有抗纤维化的作用。 （Zhenyuan Song,Shirish Barve,et al.S-adenosylmethionine (AdoMet) modulates endotoxin stimulated interleukin-10 production in monocytes.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 284: G949–G955, 2003） * PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积; BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积; ICP:妊娠肝内胆汁淤积; 原发性胆汁性肝硬化(PBC); 原发性硬化性胆管