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都江堰市中医医院 护理核心制度 护理部 2015年 护理核心制度 一、护士注册、执业管理制度…………………………………………2二、护理质量管理制度…………………………………………………3 三、查对制度……………………………………………………………3 四、分级护理制度………………………………………………………11 五、抢救工作制度………………………………………………………15 护理安全管理制度………………………………………………16 值班、交接班制度………………………………………………22 护理文件书写与医疗文件管理制度……………………………24 医嘱执行制度……………………………………………………25 护理查房制度……………………………………………………26 护理会诊制度 ……………………………………………28 护理病例讨论制度 ………………………………………29 消毒灭菌隔离制度 ………………………………………30 护理不良事件管理制度 …………………………………44 护理新业务、新技术准入制度 …………………………51 一、护士注册、执业管理制度 （一）严格按照《中华人民共和国管理办法》和《护士条例》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： 1、申请护士注册，应当具备下列条件 ①具有完全民事行为能力。 ②在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。 ③通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。 ④符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 2、护士变更注册 ①护士变更注册需符合护士注册的条件。 ②护士变更由护士提出申请。 ③护士应当在取得的执业注册有效期5年内提出。 3、延续执业注册有效期为5年 ①从事护理工作的注册护理人员。 ②自觉遵守《护士条例》有关规定。 ③年度考核及继续教育学分合格者。 （六）护理部或科护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度 1、护理质量实行护理部—片区—临床科室三级控制和管理。 2、建立由主管院长任主任委员的护理质量管理委员会，质量委员会成员负责制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案，并对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 3、护理部制定护理质量管理计划和年度管理目标。 4、每年定期对全院护理人员进行质量管理标准培训和安全教育。 5、质控小组分组按每月、双月、季度、半年的频率，依据检查—记录—评价—追溯的程序对各科室进行质控，运用PDCA管理工具对质控重点问题进行分析、改进。 6、有月、季、年质量讲评及信息反馈、整改措施，护理部每月、半年、年度以质控通报和讲评的形式向全院通报检查结果。 7、检查护理质量标准落实情况，并有记录。 8、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容，并纳入岗位绩效。 三、查对制度（参照《中医医院护理工作规范》） 1、医嘱查对制度 （1）医嘱要班班查对、每日大查对，护士长每周参加医嘱大查对至少一次。护士长不在时，必须经指定护士进行查对并签名。查对内容包括医嘱单（长期、临时、电脑医嘱）、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、药敏、隔离标识、警示标识等）、病员一览表、白板内容。设“医嘱查对登记”本，查对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。 （2）打印、转抄和处理医嘱后，应双人核对并双签名。 （3）临时执行的医嘱，需经另一人核对并双签名方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。 （4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医生补开医嘱并签名；空安瓿留于抢救后再次二人核对。 （5）对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。 2、发药、注射、输液查对制度 （1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查十对一注意”。 ①三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 ②十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法，药品有效期。 ③一注意：注意用药后的反应。 （2）备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水（片）剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶（袋）漏水、药液浑浊和有絮状物，产品批号不符合要求等，均不得使用。 （3）