波立维-ACS病例-刘军教案分析.pptVIP

病例摘要 现病史：患者4年前在家在无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，呈持续性，进食硬的食物后症状明显，有腹胀，无腹泻及恶心呕吐，无泛酸嗳气。伴大便干结，3-4日解大便1次。曾多次在我院门诊及住院诊治，考虑“残胃炎，慢性便秘，慢性阻塞性肺病，高血压，冠心病”，予以抑酸护胃，营养心肌，控制血压等治疗好转出院，末次住院时间2013-3-4至3-14（住院号：39847）。半月前患者在无明显诱因下上述症状再发，以上腹部为主，初始为隐痛，之后呈烧灼样疼痛，每次20余分钟，进食后明显，时有恶心无呕吐，无腹胀腹泻及泛酸嗳气。伴大便干结、难解，2日解大便1次，量少，便后疼痛缓解不明显。无畏寒发热，无胸痛胸闷心悸，今因腹痛持续时间延长、无好转而来我院就诊，急诊即拟“腹痛待查-残胃炎？”收入住院。 诊断：？？？ 诊断： 1急性冠脉综合征-冠状动脉粥样性心脏病、心功能3级，III度房室传导阻滞；2.高血压病 2级 极高危组；3.慢性阻塞性肺疾病临床缓解期；4. 胃大部切除术后、残胃炎。 描述经过：予以拜阿司匹林片100mg qd+波立维片75mg qd联合抗血小板聚集，立普妥片抗动脉硬化，克赛针抗凝，硝酸甘油扩张冠脉，可益能营养心肌，速尿片、螺内酯片利尿，改善微循环，护胃等治疗。并予以行右冠及左回旋支内支架植入术。 病例摘要 个人史:出生于本地，初中文化，20年前退休在家，否认烟酒等不良嗜好，否认粉尘、放射性物质、工业毒物接触史，否认血吸虫等疫水疫源接触史，否认药物成瘾史，否认不良生活习惯史，长期在开化县居住，否认冶游史，家庭关系和睦。 婚育史:适龄结婚,生有2子3女，体健，配偶体健。 家族史:父母亲死亡，死因不详。有2个姐姐1个弟弟，体健。否认重大家族遗传疾病及传染性疾病史。 三代直系亲属否认遗传病、精神病及肿瘤病史，否认类似疾病史。 病例摘要 查体 血压： 110/60mmHg 心率： 84次/分律不齐，可闻及早搏8-9次/分，未闻及病理性杂音。 肺部体征：两肺呼吸音低，可闻及少许干性罗音 腹部体征：腹平软，中上腹部可见长约5cm手术疤痕，肝脾肋下未及，中上腹部有压痛，全腹无反跳痛。 辅助检查： 2013-6-30心电图示：1.窦性心律；2.三度房室传导阻滞；3.ST-T改变。 病例摘要 检查时间 检查结果 心肌损伤 标志物 2013-6-30 cTnl/cTnT： 阴性 CK-MB： 14U/L 血常规 2013-6-30 红细胞3.87*10^12/L，血红蛋白90.0g/L,白细胞8.1*10^9/L,中性粒细胞百分比84.0%，血小板144*10^9/L, CRP：0.4mg/L 尿常规 2013-7-1 正常 便常规 2013-7-1 正常 血生化 2013-6-30 HbA1c： FPG： ALT： 10U/L AST：18U/L BUN： 7.65mmol/l CRE： 90umol/l TC: 4.4mmol/l TG: 0.83mmol/l LDC-C: 2.34mmol/l HDL-C:1.57mmol/l 病例摘要 实验室检查 病例摘要 描述冠脉造影结果，粘贴图片： （衢州市人民医院冠脉造影）左主干未见明显狭窄；左前降支近端50%狭窄，远端50%狭窄，对角支近段70%狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支迂曲，中段80%狭窄，钝缘支近段30%狭窄，血流TIMI3级；右冠中段多处狭窄，最重60%狭窄，远段完全闭塞。 入院诊断 危险分层（GRACE 评分） 年龄 (岁） 得分 心率 (次/min) 得分 收缩压 (mmHg) 得分 肌酐(mg/dL) 得分 Killip 分级 得分 危险因素 得分 30 0 50 0 80 58 0-0.39 1 Ⅰ 0 入院时心脏骤停 39 30-39 8 50-69 3 80-99 53 0.4-0.79 4 Ⅱ 20 心电图ST段改变 28 40-49 25 70-89 9 100-119 43 0.8-1.19 7 Ⅲ 39 心肌坏死标志物升高 14 50-59 41 90-109 15 120-139 34 1.2-1.59 10 Ⅳ 59 60-69 58 110-149 24 140-159 24 1.6-1.99 13 70-79 75 150-199 38 160-199 10 2.0-3.99 21