常用穿刺技术教案分析.ppt

国内报道的男性桡动脉的平均直径为3.1±0.6 mm，女性为2.8±0.6 mm，完全可以通过6Fr（约折合2.0mm）造影导管或指引导管。而且桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，一旦发生桡动脉闭塞，也不会导致手部缺血，安全性较好。另外桡动脉位置表浅，即使三重抗凝治疗，仍较容易压迫止血。此外桡动脉止血操作简便，术后不需要卧床，尤其适合不能平卧的病人。所以目前在国内，已经成为心血管病介入治疗最常规选择的入路。国内最大的心血管介入诊治中心-阜外心血管病医院每年近2万例冠脉造影及介入治疗病例中，90%以上采用桡动脉入路。说明桡动脉入路可以满足绝大多数的介入治疗要求。 股动脉穿刺技术中，定位十分重要，最佳穿刺位点应选择股总动脉为穿刺点（见图）。一旦鞘管植入股浅动脉或股深动脉会增加血管并发症发生的风险。解剖和放射标志有助于确定动脉入路位置。最可靠的标志是股骨中下1/3结合部位，这个部位对应的正好是股总动脉处，此处和腹骨沟韧带（股骨沟韧带走形于髂前上棘和耻骨结节之间）下2~3cm处位置相对应，其体表进针点对应标志为腹股沟皮肤皱褶下2cm左右。但是对于肥胖患者腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此对特殊人群不应以腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点的定位标识。 一般情况下，使用股动脉入路专用的钢丝和导管，可以非常顺利的延髂总动脉-降主动脉-主动脉弓-升主动脉导入到冠脉窦。但是对于髂总动脉扭曲的患者，往往需要换用长鞘。对于腹主动脉发育异常的患者，也要小心操作，防止导丝误入肾动脉。此外，导管导丝操作要轻柔，以免动脉血管上的斑块脱落，导致栓塞。 8．用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。 9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。 10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻 旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。 11．将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。 12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。 13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连 接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2 ～3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素 帽。 14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。 四、注意事项： 1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨 下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉 穿刺置管应视为禁忌。 2.?颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg体位。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 ～ 4.5cm， 以不超过锁骨为度。 4.?锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴 于锁骨后缘以避免气胸。 5.?插管过程中需注意回血颜色及观察穿刺针头 后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与 压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通 过压力来判定。误穿动脉则退针压迫5～15分钟 ，若系导管损伤动脉应予加压包扎。 7.?置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端 拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起 严重后果。 8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加 胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 9.?置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口 在血管内。 第三节 锁骨下静脉穿刺术 一、锁骨下静脉解剖 1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第l肋骨的外侧缘，成人长约3～4cm。 2.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。 3.静脉越过第1肋上表 面轻度向上呈弓形，然 后向内、向下和轻度向 前跨越前斜角肌，然后 与颈内静脉汇合。 （一）锁骨上路穿刺法： 1、肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。2、在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。 3、针干与锁骨或矢转面 （中线）呈45°，在冠状面 针干保持水平或略向前15° 指向胸锁关节前进。 4、通常进针1.5 ～ 2.0cm即可进入静脉。 5、在进针过程中针尖实际上是离开锁骨 下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头 的深部肌膜中行进，因此安全性有保证。 (二) 锁骨下路穿刺法： 1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。 2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。 3