抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析何礼贤.pptVIP

抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析 复旦大学附属中山医院 何礼贤 经验性治疗（empiric tretment)的表述 实用抗菌药物学（戴自英主编，1992） 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。 实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998） 抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证. . .，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。 目标（靶向）治疗(targat tretment) 诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。 优点：针对性或特异性强； 避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。 难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。 经验性治疗的要点 早 期 ：CAP?4h 严重脓毒症?1h 抗菌谱：覆盖足够而恰当： 关键是病原体评估 给药方案： 关键是药理学知识特别是PK/PD理论 “备”则“倍” 有准备、有规划的人生更精彩！ Burkhardt O, et al. Eur Respir J. 2010; epublished ahead of print, Feb 25. Procalcitonin-Based Strategy For Antimicrobial Management in Acute Respiratory Tract Infections 合理的抗生素政策 限制无指征使用 有指征者使用更理想---优化 (optimization) 改善疗效 节约费用 防止和减少耐药 ? 限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的” (Davey PG)。 但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。 O ?Grady et al.李继光主译抗生素及化学治疗 辽宁教育出版社1999,124 大环内酯类销量与PRSP的耐药率 耐药率(%) 大环内酯类使用量(DDD/1000) 一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率 Werner C et al. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 3, March 2004 0 10 20 30 40 50 60 0 CI=95% r=0.88 P﹤0.001 1 2 3 4 5 6 7 在美国合理用药运动对肺球耐药的影响 无显著改变 11 Tennesse 1y Perz等 无显著改变 25 Alaska 6m(扩大干预) Hennessy等 降低9％ 22 Alaska 6m(初次干预) Hennessy等 无显著改变 11～23 Wisconsin 4m Belongia等 不能评价 12～16 Massachusetts,Washington 1y Finkelstein等 不能评价 24 Colorado 4m Gomzales等 PNSP分离率 抗生素处方减少(％) 地区 干预时间 研究者 ? 抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次） 第一目标: 改变治疗实践 第二目标: 较少费用、提高处方质量、限制耐药等 Mant等认为最容易犯的错误是好高骛远 ? 研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。 ? 结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。 联合与单药治疗的随机试验 参加中心:美、加28个ICU. 病例数:740例疑诊VAP患者. 方法: 美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h ? 结果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU时间