抗凝治疗在卒中治疗中的地位分析.ppt

抗凝治疗在卒中治疗中的地位 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 抗凝治疗的脚步(UA) 缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡 急性缺血性卒中抗凝治疗 Counsell, C; Sandercock, P Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke Cochrane Review 2005; (1) 随访结束时的死亡或致残 OR=0.99 95% CI 0.93-1.04 治疗期间所有原因的死亡 OR=0.99 95% CI 0.90-1.09 最后随访时所有原因的死亡 OR=1.05 95% CI 0.98-1.12 治疗期间的深静脉血栓 OR=0.21 95% CI 0.15-0.29 治疗期间症状性肺栓塞 OR=0.60 95% CI 0.44-0.81 治疗期间卒中的复发 OR=0.76 95% CI=0.65-0.88 治疗期间症状性脑出血 OR=2.52 95% CI=1.92-3.30 治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血 OR=0.97 95% CI=0.85-1.11 治疗期间大灶脑出血 OR=2.99 95% CI 2.24-3.99 ASA指南(2003):抗凝 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A） 。 LMWH治疗中风研究(FISS) LMWH治疗中风研究(FISS) LMWH治疗中风研究(FISS) LMWH治疗中风研究(FISS) 神经科医生静脉肝素的使用 美国神经科医生使用静脉肝素的变化 Heparin may be useful in selected patients with brain ischemia Louis R. Caplan, MD 不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素 在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当 需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用 肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞 依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞 在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓 谁使用了抗凝剂? 谁使用了抗凝剂? 心源性栓塞抗凝治疗建议 心源性栓塞抗凝治疗建议 心源性栓塞抗凝治疗建议 谁使用了抗凝剂? Mechanism of Stroke in AF AF Increases Stroke Risk by Nearly 500% Patients With AF Are More Likely to Die Within 1 Year of a Stroke Severe Disability Is Increased in Patients With Stroke Due to AF Oral Anticoagulation with Adjusted-Dose Warfarin Reduces Stroke in AF 谁使用了抗凝剂? ASA指南(2003):静脉血栓 脑卒中肺栓塞的机会是10%。 下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。 对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。 不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率 病人组 DVT 发生率 95% CI (加权平均数) 卒中 54% 49%-59% 择期髋关节置换术 51% 47%-54% 多发创伤 48% 43%-53% 脊髓损伤 38% 31%-66% 全膝关节置换术 34% 30%-39% 后路前列腺切除术 30% 26%-34% 普外科 25% 24%-27% 妇产科手术 24% 16%-34% 心肌梗死 24% 18%-30% 普通内科 27% 19%-36% 神经外科 22% 20%-28% 老年科 (65岁) 9% 5-15% 脑出血增加仍是抗凝治疗的危害 什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？淀粉样血管病 什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microbleed) 结论 抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发 抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓 磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑