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2015 年「丙型肝炎防治指南」要点总结2015-10-28 13:30来源： HYPERLINK / 丁香园作者：lyro字体大小-|+在刚过去的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上 2015 年更新版《丙型肝炎防治指南》发布。与旧版相比，新版指南增加了国内外的循证医学证据以及新的治疗方案，即直接抗病毒药物（DAAs）治疗，并对丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗进行了明确的规范。本文通过与 2004 年版的《丙型肝炎防治指南》对比，为您逐一阐述，新版指南的亮点所在。流行病学更新流行病学数据。全球 HCV 的感染率为 2.8%，估计约 1.85 亿人感染 HCV，每年因 HCV 感染导致的死亡病例约 35 万例。我国属 HCV 低流行地区。2006 年调查显示，我国 1-59 岁人群抗 -HCV 流行率为 0.43%。加上高危群体，我国 HCV 感染者约 1000 万例。HCV1b 和 2a 基因型在我国较为常见，其次为 2 型和 3 型，未发现基因 4 型和 5 型，6 型相对较少。预防除旧版预防措施外，新增对高危人群的筛查。建议根据我国《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。自然史及发病机制新增促进疾病进展的高危因素。年龄在 40 岁以上、男性、嗜酒（女性或男性 50 g/d 以上）、合并感染 HIV 并导致免疫功能低下；肥胖、胰岛素抵抗、合并 HBV 感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致大的有毒物质、遗传因素等。新版指南还进一步阐明了发病机制。丙型肝炎肝损害的主要原因是 HCV 感染后引起的免疫学反应，其中细胞毒性 T 淋巴细胞起重要作用。实验室检查新版指南中实验室检查提至临床诊断之前，并删除血清生化学检测和 HCV RNA 定性检测段落。补充抗 -HCV 检测的化学发光免疫分析法 CIA。并指出抗原检测是在缺乏 HCV RNA 检测条件时才考虑进行的。统一 HCV RNA 定量检测单位为 IU/ml。指南对 HCV 基因分型的方法及意义进行了具体描述，并表示应在抗病毒治疗前进行该检测。新增了 HCV 耐药相关基因检测、宿主 IL-28B 基因分型。肝纤维化非侵袭性诊断突出强调肝纤维化非侵袭性诊断。新指南对各项无创诊断方法进行了分类说明，并新增了 APRI 评分和 FIB-4 指数的介绍，对瞬时弹性成像技术进行了着重描述。并认为血清学和 / 或瞬时弹性成像影像学两种无创方法联合应用时，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。(A1)病理学诊断详细描述了丙型肝炎的病理学特征，并首次推荐采用国际上常用的 METAVIR 评分系统、Laennec 肝硬化评分系统、计算机辅助数字化图像分析方法进行测定，并分别用于肝纤维化的分期和定量评价。临床诊断急慢性丙型肝炎的临床诊断基本同前。限制流行病学史范围，明确就诊前 6 个月都在急性丙肝的诊断考虑范围内。指南还明确地提出抗 -HCV 及 HCV RNA 阳性可作为慢性丙肝诊断依据之一。肝活检病理诊断可以判定病变程度。治疗目标与旧指南相比，新指南的抗病毒治疗目标已从「持续抑制体内 HCV」转变为「获得治愈」、「改善患者的长期生存率」。体现了随着研究的不断进步，治疗方案更为显效。与此同时，也考虑到了进展期和失代偿期肝硬化以及肝移植患者的治疗目标。抗病毒治疗的适应证聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林（PR）治疗仍是我国现阶段抗 HCV 治疗的主要方案。PR 的禁忌证有所变化。新版指南的禁忌症人群删减了未戒断的酗酒 / 吸毒者、银屑病、既往抑郁症；补充了对干扰素、利巴韦林不良反应高度不耐受，2 岁以下儿童等内容。并对相对和绝对禁忌证做出一些调整。因有新药物推荐，新版指南对 DAAs 药物的适应证做出了详细说明。以 DAAs 为基础的抗病毒方案包括：1. 一种直接抗病毒药物（DAA）联合 PR 的三联方案；2. ?DAAs 联合利巴韦林；3. 不同 DAAs 联合或复合制剂。目前的临床研究暂未有关于 DAAs 药物绝对禁忌证的报道，上述三种方案可涵盖几乎所有类型的 HCV 感染者。初治患者也可考虑使用含 DAAs 的方案，以缩短疗程，增加耐受性，提高持续病毒学应答（SVR）率。所有 HCV RNA 阳性的患者只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。同时，新指南也表示通过治疗可及时获益、改善症状、降低并发症风险、有控制病毒传播价值的人群，应优先治疗。PR 治疗方案1. 初治患者PR 治疗方案用法用量基本同前。该方案主要是聚乙二醇化干扰素α（PEG IFNα）联合利巴韦林，其次是普通 IFNα。基因 1 型或 6 型的治疗基本疗程为 4