急性冠脉综合征的诊疗分析.pptVIP

太和医院心内科 微栓塞导致微梗死（NSTEMI） ACS的危险分层 ACS的危险分层 ACS的危险分层 辅助检查在ACS中的作用 肌钙蛋白(cTnT和cTnI) ACS肌钙蛋白的评价 急性冠状动脉综合征的治疗对策 由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案 抗凝治疗 低分子量肝素 低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用 依诺肝素用法 抗凝治疗 低分子量肝素 年龄75岁，血肌酐≤221 umol/L(2.5 mg/d1)(男)或≤177 umol/L(2.0 mg/d1)(女)者，先静脉推注30 mg，15 min后开始1 mg/kg皮下注射，1次/12 h，直至出院，最长使用8 d ≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射，1次/12 h，最长使用8 d 对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在8～12 h之间，应静脉注射依诺肝素0.5 mg/kg 肌酐清除率30 ml／min者，给予1 mg/kg皮下注射，1次/24 h 溶栓剂的选择 特异性纤溶酶原激活剂 最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性 其半衰期短，需要同时使用肝素 其冠状动脉开通率优于链激酶 溶栓剂的剂量和用法 阿替普酶 全量90 min加速给药法 首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg／kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg／kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg) 半量给药法 50 mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，之后42 mg于90min内滴完 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法 溶栓剂的剂量和用法 链激酶 150万U，60 min内静脉滴注 尿激酶 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共3～5 d 溶栓剂的剂量和用法 瑞替普酶 10 U溶于5 ～ 10ml注射用水，2 min以上静脉推注，30 min后重复上述剂量 替奈普酶 一般为30～50 mg溶于10 ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重60 kg，剂量为30 mg；体重每增加10 kg，剂量增加5mg，最大剂量为50 mg(尚缺乏国人的研究资料) 溶栓的出血并发症及其处理 立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗 影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血 测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血 必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入6~8 U血小板 适当控制血压 降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30。、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等 溶栓的出血并发症及其处理 溶栓的疗效评估 血管再通的间接判定指标 60 ～ 90 min内抬高的ST段至少回落50％ TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内 2 h内胸痛症状明显缓解 治疗后的2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 溶栓的疗效评估 冠状动脉造影判断标准 TIMI 2或3级血流表示再通 TIMI 3级为完全性再通 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0~1级) PCI治疗 直接PCI I类推荐 如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min)，对症状发病12 h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI 年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗 症状发作12 h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级)的患者应行直接PCI 常规支架置入 PCI治疗 直接PCI Ⅱa类推荐 有选择的年龄≥75岁、在发病36 h内发