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第二节 护理体检 主讲人 孙丽 护理体检： 定义：是评估者应用自己的感官或借助简单的医学检查工具，对被评估者机体进行详细的观察和系统地检查 是采集客观资料的方法 护理体检--视诊（inspection） 定义：运用视觉观察被评估者全身或局部状态的评估方法 优点：方法简单，适用范围广，需要细心。 护理体检--视诊（inspection） 应用范围： 全身状态观察：年龄、性别、意识状态、 营养、发育、面容与表情、 姿势与步态、体位 局部观察：皮肤黏膜颜色、有无出血点、 瞳孔有无异常、腹式呼吸运动、 腹形 色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏 见于白癜、白班和白化症。 护理体检--触诊 定义：通过触摸被检查部位的感觉来判断被评估者有无异常的评估方法 腹部触诊最常用，其他--体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。 护理体检--触诊 触诊方法 ： 1.浅部触诊法(light palpation) 2.深部触诊法(deep palpation) 深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊 ? 叩诊音 因为被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同，产生的音响不同 分为 清音：正常肺部 浊音：心脏和肝脏的相对浊音区 实音：实质性组织-肝、心等 鼓音：胃泡区和腹部 过清音：肺气肿 叩诊的注意事项 由于叩诊部位不同，被评估者需采取相应的体位 叩诊时应应嘱被评估者充分暴露被评估者部位 环境应安静以免影响叩诊音的判断 应注意对称部位叩诊音的比较 第三节 查阅和分析资料 除通过交谈和护理体检收集被评估者最健康资料外 护士还要查阅目前或以往的健康记录、门诊病历、住院病历、实验室检查结果。影像检查报告、心电图报告、医护记录或其他的医学文献 资料的归类 按马斯洛的需要层次理论 按戈登的功能性健康型态 按NANDA分类法Ⅱ的13个领域 资料的归类 按戈登的功能性健康型态归类 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我感知与自我概念型态 角色和关系型态 性与生殖型态 应对与应激耐受型态 价值与信念型态 资料的归类 按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类 健康促进 营养 排泄 活动与休息 感知与认知 自我感知 角色关系 性 应对与应激耐受性 生活准则 安全与防御 舒适 成长与发展 1、直接叩诊法(direct percussion)??? 医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。 基本方法 第二章健康评估的基本方法----护理体检 直接叩诊法 2.间接叩诊法(indirect percussion)? 左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，右手中指指端叩击左手中指第二指骨的前端或中指末端指关节，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主。叩击后右手应立即抬起。一个部位每次只需连续叩击2至3下。动画 基本方法 第二章健康评估的基本方法----护理体检 正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊 间接叩诊法正误图 第二章健康评估的基本方法----护理体检 间接叩诊的方法 第二章健康评估的基本方法----护理体检 第二章健康评估的基本方法----护理体检 1.清音（resonance） 一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 基本方法 第二章健康评估的基本方法----护理体检 2.浊音（dullness） 一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质