長期照顧保險制度規劃簡介.pptVIP

核定： 保險人於受理申請後三十個工作日內核復照顧計畫 保險人於照顧計畫核定後，對於符合保險資格之保險對象提供給付 申請案件屬緊急情況者，保險人應優先評估及核復其照顧計畫 連結服務資源： 保險對象可自行選擇保險特約服務機構提供服務，或由保險人協助連結服務資源 * 複評： 保險對象因身心功能變化或其他因素致長照需要變更者，得申請複評或修正照顧計畫 保險人對於符合保險給付之保險對象應進行複評，確認其失能狀況或長照需要是否變更，且提供關懷訪視，追蹤其接受照顧之情形，並視保險對象及其照顧者之需要，提供照顧諮詢或指導 異議： 保險對象對保險人核復之照顧計畫有異議時，得向保險人申請複核；若對複核之結果有異議時，得申請爭議審議 * 長照保險評估作業行動載具之發展(範例) 作業項目 應用工具 需要評估 多元評估量表(MDAI) 給付等級判定 長期照護案例分類系統(LTC-CMS) 照顧計畫擬訂 長照保險給付項目 地方社會福利資源資訊 資訊化 載具發展 作業項目 應用工具 服務連結 地方長照資源GIS系統 保險特約單位連結平台 其他相關資源連結 後續擴充 需要評估、等級判定、照顧計畫擬訂一次到位，提升作業效率。 避免給付判定結果受到人為偏誤或人情壓力，提升保險給付公平性。 整合保險給付及地方長照服務，提升照顧計畫之完整性。 * 預期 效益 多元評估量表 評估結果總結 給付等級判定 給付申請、需要評估、等級判定、照顧計畫擬訂一次到位 單一窗口整合性服務 (範例) * 長照保險服務機構特約原則 特約對象: 依長照服務法等相關法令許可設立 經各該主管機關核准設立 特約原則: 資源不足地區:因地制宜，彈性調整特約條件，考量： 人口特性 地理位置 文化特性 資源過剩區域:得擇優特約 * 長照保險支付之規劃 多元支付制度 得以論時、論次、論日、論案例及論人等方式為之 在長照資源缺乏地區得以保險服務單位預算制方式支付費用 支付點數訂定將涵蓋提供服務所需之各項成本：用人成本、耗材成本、設備折舊成本、雜項及管理費用(含交通費用)，並反映工作負荷 收集全國各類型長照服務提供機構之成本資料，以實證資料訂定支付價格，並考量執行服務項目時需相對投入之成本 困難照顧個案將予以加成支付 保險服務機構提供之服務，符合保險人所訂之優良品質標準時，保險人得予以獎勵 (論質支付) * 長照保險費用控制機制 與健保設計不同，較易控制保險財務 需求面措施 限制給付對象:使用服務前，需經專業評估，有失能者才獲給付 限制保險給付額度:事先核定給付等級、給付額度與照顧計畫，控制每人保險給付金額 只給付基本需求，超過部分自付；需部分負擔，自付膳宿費用 限制機構住宿式給付:只給付重度失能者或符合特殊條件者 供給面措施 藉由前瞻性定額支付(論時、論次、論案例、論人計酬)控制費用，以論質支付，鼓勵提升品質 透過給付案件審查、檔案分析、實地訪查等機制，確保服務品質 * 長照保險與健保之無縫接軌 凡屬可醫療的歸健保，屬照顧且長期的歸長保 急性後期照護由健保給付 居家護理、復健屬醫療服務部分由健保給付 長保：護理服務、自我照顧能力或復健訓練服務，著重預防失能或降低失能惡化機會 提供整合照護服務 透過單一窗口綜合性之評估，研擬整合性照顧計畫，藉多元財源，整合保健、醫療、長照與相關福利服務之提供 健保配套改革 改革支付制度(如推動疾病診斷關聯群(DRGs)等包裹支付制度)，減少社會性住院 改革健保給付制度，減少無效之醫療 * 長照保險與保健、醫療、健保及福利體系無縫接軌 * * * 身心障礙者 老人 需長照者:綜合評估與整合照護 醫療需求者 預防保健 老人福利法 全民健康保險法 醫療法 身心障礙者權益保障法 精神病患 精神衛生法 社區關懷 長照保險法 長照服務法 長照保險法的影響 * 長照保險法的影響(1/3) 體制面：擴大受益對象、財務規模與給付內容 長照十年計畫 (現況) 長照保險 (若107年開辦) 財務規模 約50億元 約1,100億元 受益對象 失能之老人與50歲以上原住民與身心障礙者 不限年齡與障別之身心失能者 受益人數 約15萬人 約82萬失能者 +主要照顧者 給付內容 以社區與居家服務為主* 除社區與居家服務，尚含住宿型機構，照顧者支持服務 * *長照十年住宿型機構僅補助家庭總收入每人每月未達社會救助法規定最低生活費1.5倍之低收入戶、中低收入戶之重度失能者，中度失能者則經評估後，得專案補助 長照保險法的影響(2/3) 減輕家庭經濟與照顧之負擔：政府與雇主分擔部分保險費，減輕家庭財務與照顧負荷 支持家庭照顧者：提供喘息服務、照顧訓練服務、照顧諮詢、關懷訪視等支持性服務，提升其照顧能力及品質 健全照顧管理機制，公平分配資源提供需要服務:健保署統籌辦理給付申請、長照需要評估、