结节病的诊断与治疗分析.pptVIP

河南省人民医院呼吸科 安云霞 男性，69岁 因反复胸闷、呼吸困难8月，再发半月入院 体查：右肺呼吸音减弱。全身浅表淋巴结未触及肿大。 WBC 4.74×109/L （4～10） ESR 11mm血柱 （0～20） TB杆菌抗体 阴性 类风湿因子 177.4IU/ml （20） CEA 8.57ng/ml （0～5） 糖类抗原125 1063.1U/ml （0～35） 胸水化验 颜色黄色，微混浊 李凡他试验 阳性 白细胞420×106/L，淋巴细胞70% LDH350U/L, Pro40g/L ADA30U/L 病理结果 （右胸膜）送检物组织内见多个结核样结节，结节中未见干酪样坏死，结节边界清楚。抗酸染色（-）、六胺银（-）、PAS（-），AB（-），组织改变考虑结节病。 一、概 述 结节病（Sarcoidosis）是一种原因未明、可累及多系统的以非干酪性坏死性肉芽肿为病变特征的疾病。 多发生于青中年人。 临床上最常表现的是双侧肺门淋巴结肿大及肺脏浸润，其次为眼和皮肤受累。 病变也可影响周围淋巴结、肝、脾、心脏、腮腺、骨骼等其它器官。 二、历史回顾 1877年Hutchinson首次报道1例结节病。 1899年Boeck提出“多发性皮肤良性类肉瘤病”（sarkoids）， “结节病”（sarcoidosis）由此而来。 1940年以来称之为结节病。 结节性红斑通常是急性结节病和预后良好的表现，见于18%的芬兰和30%的英国结节病患者，很少见于美籍非洲人和日本人。相反，冻疮样狼疮是结节病的慢性表现，美籍非洲人较白人似乎有更高的出现率。 ACCESS(A-Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis)研究发现肺外淋巴结肿大，肝脏、眼、皮肤（结节性红斑除外）、骨髓受累多见于美籍非洲人。异常钙代谢多见于白人，年龄大于50岁。结节性红斑更多见于妇女，无明显种族差异。胸外淋巴结肿大多见于小于40岁患者。 四、病因与发病机制 遗传因素： 1家族遗传 有研究表明，结节病患者的一级亲属和二级亲属的患病危险度增加提示遗传因素在结节病发病中的重要作用。 2易感基因 1）人类白细胞相关抗原：位于6号染色体的MHC调节人类免疫系统，因此是结节病易感基因研究的靶区。 2）细胞因子基因 3）血管紧张素转化酶（ACE）基因：大约60%结节病患者ACE增高，通常提示结节病活动或容易转为慢性。ACE基因的多态性影响血清ACE的水平，不同ACE基因型患者的血清ACE中度水平按高低顺序依次是：DD(缺失/缺失)基因型、ID(插入/缺失)基因型、II基因型，提示ACE基因多态性可能与结节病的易感性或活动性或严重程度有关。 4）维生素D受体基因：10%的结节病患者有高钙血症，与肉芽肿性炎症组织产生的1,25-二羟胆钙化醇（1,25-DHCC）。 1,25-DHCC与细胞核的维生素D受体（VDR）结合，在钙代谢和免疫调节中发挥作用。有研究显示VDR-B等位基因与结节病易感相关。 环境相关性 1病原微生物：EB病毒、伯氏疏螺旋体、痤疮丙酸杆菌、结核和其他分支杆菌等作为结节病的可能病因被研究过，无论组织样本染色检查还是培养都没有找到一致的病原微生物证。 2职业或环境暴露：杀虫剂，从事农业活动和含微生物的气溶胶是患结节病的危险因素。 免疫学机制 结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现，这些细胞及其产生的细胞因子和其他介质共同促进肉芽肿形成。导致结节病肉芽肿的形成的使动因素尚不明确。激活的肺泡巨噬细胞识别、加工、呈递结节病相关抗原到Th1细胞，同时也释放IL-12、IL-18，二者诱导Th1型免疫反应并刺激肺脏T细胞激活，后者表达IL-2受体和HLA-DR,并产生IFN-γ和IL-2，促进单核细胞/巨噬细胞进一步聚集到疾病活动部位。 IFN-γ激活巨噬细胞，促进巨噬细胞转化为巨细胞。肺泡巨噬细胞增加前炎性细胞因子IL-1、IL-6和TNF-γ及化学趋化因子的释放，促进南肉芽肿形成和维持。 虽然结节病的确切病因和发病机制不清楚