抗血栓药物的临床应用与案例概要.pptVIP

抗血栓药物的临床应用与案例分析 山东省千佛山医院牟燕 抗栓药物 抗血小板药物 抗凝血药 溶栓药 阿司匹林作用机制： 小剂量的阿司匹林发挥的是抗栓作用 COX-1 COX-2 阿司匹林的临床应用 阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的应用： 将10年冠心病风险≥10%的人群具体分为下列三组： A.高血压患者，血压控制稳定(150/90 mmHg)，并一项高危因素(50岁，有靶器官损害，有糖尿病)； B.2型糖尿病患者，40岁，并一项高危因素（早发CVD家族史，吸烟，高血压，超重与肥胖，蛋白尿，血脂异常）； C.有三项及以上高危因素者（≥50岁，血脂异常，吸烟，肥胖，早发CVD家族史）。 建议在上述人群应用阿司匹林进行一级预防，剂量为75-100 mg/d，长期应用。 在缺血性心脏病患者的应用： 将需要应用阿司匹林治疗的CVD患者分为两种情况： A.长期应用阿司匹林75-150 mg/d（单用一种抗血小板药）进行二级预防的患者，包括慢性稳定型心绞痛、AMI后、冠脉搭桥术后、外周血管病、糖尿病合并心血管病患者，以及部分心房颤动和部分瓣膜置换术后的患者； B.CVD血栓高危患者如急性冠脉综合征（ACS）患者，必须应用阿司匹林加氯吡格雷（两种抗血小板药）治疗，负荷量为各300 mg/d，维持量为阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。氯吡格雷与阿司匹林短期合用的疗效在ACS和PCI患者优于阿司匹林单用。不做PCI的ACS患者两药合用至少1个月，而在PCI治疗的患者,两药的合用应维持6-12个月。 在心房颤动患者的应用 根据情况使用阿司匹林和华法林进行抗栓。 心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、既往卒中或一过性脑缺血发作（TIA）史为心房颤动患者发生脑卒中的5种危险因素。 如果没有上述任何危险因素，心房颤动患者年卒中的发生率低于1%，可单用阿司匹林75-150?mg/d抗栓治疗； 如果有前4个危险因素中的一个，年卒中的发生率约1.5%，可选择阿司匹林或者华法林钠抗栓治疗； 如果有卒中或一过性脑缺血发作史或任何两个以上危险因素，年卒中的发生率2.5%，均应选择华法林钠抗栓治疗。  在深静脉血栓中的应用 ?目前阿司匹林并不推荐用于静脉系统血栓的预防和治疗。? 阿司匹林使用中的注意事项 阿司匹林主要的不良反应有：出血并发症，胃肠道刺激症状等。因此对于既往有胃肠道出血病史或需要服用较大剂量阿司匹林的患者，加用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂有助于减少胃肠道出血并发症。 对于急性期患者，首剂阿司匹林300mg，如果是肠溶片需要嚼服。 当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非甾体类抗炎药（COX-2 抑制剂）时，应注意其可能存在的对心血管的影响。 关于“阿司匹林抵抗”，目前尚无明确的定义和诊断方法，尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。 氯比格雷 作用机制 氯比格雷为ADP受体拮抗剂，是噻吩吡啶类药。主要通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板的聚集。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其它激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。 氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。 由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。 临床应用 患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人，如果对低剂量阿司匹林有禁忌，可以使用氯比格雷替代治疗。 2007年美国STEMI指南建议： 无论患者是否进行溶栓或再灌注，都应给与阿司匹林联合氯比格雷75mg/d口服（证据A），氯比格雷至少应用14天（证据B）； 对已口服氯比格雷计划CABG术者，除非出血风险超过紧急血运重建，否则应给与氯比格雷5-7天（证据B）； 对于＜75y者，对已行溶栓或者未进行再灌注治疗者，300mg复合剂量的氯比格雷是合理的（证据C）； 不管是否行溶栓或者行再灌注治疗者，口服75mg/d的氯比格雷进行维持治疗（如1年）是合理的（证据C）。 使用中的注意事项 氯吡格雷的耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用，尽管已有血栓性血小板减少性紫癜的个案报道，但多数可治愈。需要注意的是，应避免与其它可引起血栓性血小板减少性紫癜的药物合用。 关于“氯比格雷抵抗”，目前尚无明确的定义和诊断方法。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂? 单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗） 肽类抑制剂，Eptifibatide（埃替非巴肽） 非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班） 作用机制 GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同通路，阻断GPIIb/IIIa受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。 临床应用 ACS和PCI的高危患者中可