风湿会黄烽超声和MRI在脊柱关节炎早期诊断和预后判断中的应用精要.pptx

超声和MRI在脊柱关节炎早期诊断和预后判断中的应用 解放军总医院风湿科 黄 烽 2014年6月28日，广州 骶髂关节炎是SpA的标志性病变以下腰痛为主要表现 ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁 影像学骶髂关节炎证据* + ≥1条SpA特征 或 HLA-B27 + ≥2条其他SpA特征 炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高 * MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎 敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 研究病例数=649 影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3% Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783 新的ASAS指南将脊柱关节炎分为两大类 以中轴型SpA为主 强直性脊柱炎 放射学阴性中轴SpA（nr-axSpA） 以外周型SpA为主 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎症性肠病关节炎 未分化SpA Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83. X线片 CT MRI 超声 关节炎的影像学 X线对SpA早期诊断有一定限制 CT可以提高早期诊断敏感性，但因辐射和小关节使用受限等问题也影响使用 MR克服了CT的缺点，但带来新的问题（对场地、设备、人员的要求） 不同关节炎的鉴别诊断 临床需求 “风湿病学家延伸的手指” 优点 不足 传统的诊断与评价的金标准 评分系统经过验证 与功能预后的关系有大量资料 价廉 易得 易行 有辐射 因体位投照的关系部分影像被遮盖 对软组织病变缺乏资料 缺乏关节病变的累积数据 对早期病变不敏感 普通X线片 MSU MRI CT 软组织 +++ +++ + 骨 X penetrate + ++ 动力学检查 Yes No No 介入引导 Yes No Yes 价格 + +++ ++ 辐射 No No +++ 易得易行性 +++ + ++ 操作者依赖性 ++ - - 不同影像学技术的比较 外周关节的滑膜炎 肌腱端炎 跖底筋膜炎 指/趾炎的腱鞘炎 MSU在SpA的应用价值 MSU检查可以使 30%的寡关节炎患者被重新分类为多关节炎 脊柱关节炎 附着点炎:肌腱端的病变是脊柱关节病的一项特征性的病理变化，无论SpA的Amor标准、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)提出的SpA分类诊断标准抑或2009年ASAS中轴型SpA的新的分类标准都明确地将肌腱端病列为一项诊断标准 Enthesopathy in SpA 脊柱关节炎 骶髂关节炎 Klauser A, et al. A R 2005; 53:440–444. 穿刺部位 常规法 (成功次数) MSU介导 (成功次数) 肩 4 (1) 2 (2) 肘 8 (3) 1 (1) 腕 4 (1) -- 髋 -- 1 (1) 膝 10 (4) 19 (18) 踝 5 (1) 1 (1) 小关节 (CMC, MTP, PIP) 1 (0) 4 (4) 软组织 (滑囊、腱鞘、肌腱、囊肿) -- 4 (4) 总计 32 (10) 32 (31) 常规与超声介导的穿刺成功率 超声引导可改善软组织穿刺成功率 快速、安全、易行 以下情况应考虑…. 常规方法失败 中小关节 软组织 靠近血管神经结构 激素或粘弹性补充治疗 超声引导下的穿刺 骨骼肌肉超声检查在风湿病领域的应用不足之处 对软骨和骨骼内部显示欠佳 探头频率与超声波穿透组织深度之间的矛盾 与其他影像学技术相比更依赖于检查者的经验 难以进行标准化 受到局部皮肤状况、耦合剂情况、不同组织密度差异等比较多因素的影响 是间接结果 MRI Scanner HD Signa 1.5T （GE Service） 8通道体部相共振线圈 结构异常 信号异常 MRI可见的异常 AS的骶髂关节MR成像 急性炎症病灶（STIR/钆增强后T1) 骨髓水肿（骨炎） 滑囊炎 滑膜炎 肌腱端炎 慢性炎症病灶（正常T1) 硬化 糜烂 脂肪沉积 骨桥/强直 AS的骶髂关节MR成像 急性炎症病灶（STIR/钆增强后T1) 骨髓水肿（骨炎） 滑囊炎 滑膜炎 肌腱端炎 MRI with short tau inversion recovery sequence of sacroiliac joints Rudwaleit M and Sieper J (2007) A case of axial undifferentiated spon