李红月抗心绞痛药概要.ppt

第二节 抗 心 绞 痛 药 Anti-angina Pectoris Drugs 医学教研室 李红月 学 习 目 标 掌握：抗心绞痛药物分类及代表药；硝酸甘油的临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉：β受体阻断药、钙拮抗药的应用。 了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。 心 绞 痛 概 述 心绞痛的分型 （一）WHO分型： 1. 劳力性心绞痛（angina pectoris of effort) 稳定型：病情稳定，且病程1-3月无改变； 初发型：病程在1个月以内； 恶化型：有心绞痛史，近1月内病情恶化，可发展为心梗。 2. 自发性心绞痛（spontaneous angina pectoris） 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 变异性心绞痛：冠脉痉挛引起，ST段压低 梗塞后心绞痛：急性心梗后反复发作，随时可能再发生心梗。 中间综合症：介于心绞痛和心梗之间，梗死前奏。 3. 混合型心绞痛：兼有劳累型和自发性心绞痛的临床表现。 （二）临床分型： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 心绞痛的治疗途径： （一）增加冠脉血流，加强供氧：不可行 （二）抗血栓：可行 （三）降低心肌耗氧量：可行 “二项乘积”：收缩压×心率 “三项乘积”：收缩压×心率×左室射血时间 心绞痛的治疗药物： （一）常用药物：硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药。 （二）其他药物：尼可地尔（使KATP通道开放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达莫（抑制PLT聚集和腺苷摄取）、卡维地洛、阿司匹林、肝素等。 一、 硝 酸 酯 类 药理作用： 松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；扩张静脉作用比动脉明显，在动脉对大、中动脉强于小动脉。 作用机制：1. 扩血管机制。 2. 抗心绞痛机制。 【附】扩血管机制示意图 2. 抗心绞痛机制: 体内过程： 口服易吸收， 但首关效应明显，生物利用度仅为8%，常舌下含服，生物利用度可达80%。也可用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上。 含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶代谢，产物由肾排出。 临床应用： 心绞痛：各型都可防治。 急性心梗：降低心肌耗氧量，减少梗死范围。 充血性心衰：降低心脏前后负荷，缓解肺淤血，使CO增加。 不良反应： 血管扩张引起：搏动性头痛、面颈部皮肤潮红、眼压升高、体位性低血压、反射性心率加快。 *注：大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀，应减量或停药，必要时静注亚甲蓝。 2. 耐受性：2～3周达高峰，停药1～2周可恢复（耗竭体内巯基所致）。 *注：小剂量间歇给药、补充巯基。 *思考：炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生？工作一段时间为何自动减轻？如果休假后回到工厂如何避免再产生搏动性头痛？ 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）：舌下含服2～5min起效，口服20～40min起效，持续1～6h。 戊四硝酯（pentaetrithrityl tetrani-trate，硝酸戊四醇酯）：口服约5～30min起效，持续4～6h。 二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。 二、 β受体阻断药 药理作用： 降低心肌耗氧量：心脏负性作用，使后负荷下降，心肌耗氧量减少。 增加缺血区供血：减慢心率，使舒张期延长，利于血液从心外膜流向心内膜。 改善心肌代谢：减少非酯化脂肪酸形成，减少组织对葡萄糖的利用。 临床应用： 心绞痛：适用于稳定型和不稳定型心绞痛，可减少硝酸甘油用量。尤适于心绞痛伴高血压或心律失常；不适于变异型心绞痛。 其他：见传出神经系统用药。 【附】应用注意： 个体差异大，一般小剂量开始，逐渐达有效剂量。 长期用药不能骤然停药，以免出现反跳现象。 与硝酸甘油合用可以产生协同作用。 *思考： 普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛有什么好处？需注意什么？ 三、 钙 拮 抗 药 药理作用： 增加缺血区供血：扩张冠脉输送血管和小阻力血管以及痉挛冠状动脉。 降低心肌耗氧量：降低心肌收缩力，减轻后负荷。 组织细胞内钙超负荷：减轻心肌细胞损伤。 抑制血小板聚集：使PLT内钙减少导致。 临床应用：各种心绞痛，需选择用药。 硝苯地平（心痛定）：扩张冠脉，对变异型心绞痛效果好。 维拉帕米（异搏定）与地尔硫卓（合心爽）：可治疗稳定及不稳定型心绞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用于变异型心绞痛。 氨氯地平：对血管选择性更高，稳定性心绞痛、变异型心绞痛效果显著。 *思考：钙拮抗药可以和硝酸甘油合用吗？应注意什么？ 1. 前者主要扩张小动脉，后者主要扩张静脉，且二者都可扩张冠脉，合用后扩张血管作用增加，因此这种联合用药合理且有效。