临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究.概要.ppt

* 在保证患者有效治疗情况下,采用序贯疗法有下列优点: ①早停静脉注射可减少局部感染; ②早日出院可减少院内感染; ③减轻患者痛苦及家庭负担; ④节省医疗资源 。 静脉用药2～3d 病情好转后,即使继续住院改口服药物以观察病情,也可使患者早日起床活动,心情愉快,提高生活质量。 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 不同年龄组CAP常见病原谱 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） CAP严重度评估 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 反复肺炎的基础病变 原发性免疫缺陷病 先天性支气管肺发育不良 先天性气道畸形 先天性心脏畸形 原发性纤毛运动障碍 囊性纤维性变 气道内阻塞或管外压迫 支气管扩张 严重贫血、重度营养不良 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 经验选择抗生素的要求 根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素； 经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。 抗生素应用一般原则 在入院的24~48 小时内不可能获得病原学检测资料，故最初的抗菌治疗必须根据临床情况进行判断。对有发热的患儿应通过病史、体检及简单的实验室检查迅速判断出最可能的感染部位，估计可能的致病菌。一般情况下，应假定感染可能是条件性致病菌也括金葡菌、革兰氏阴性菌、支原体等感染。最初可选择相对广谱的抗生素，而最终的抗生素选择要根据病原学检测结果及药物敏感试验而定，尽可能使用相对窄谱的抗生素。 CAP抗病原微生物经验治疗 轻度CAP 门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 1～3月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 CAP抗病原微生物经验治疗 4月龄～5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/(kg·d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。 CAP抗病原微生物经验治疗 5岁～18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～90mg/ (kg·d)。 CAP抗病原微生物经验治疗 重度CAP 住院治疗，选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1） 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选 方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合 使用头孢曲松/头孢噻肟＋大环内酯类 CAP抗病原微生物目标治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗 SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素； B族链球菌：首选大剂量青霉素 HI、MC:首选阿莫西林/克拉维酸或二、三代头孢或阿奇霉素； SA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素，备选一、二代头孢；MRSA/MRSE-首选万古霉素； 肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类 CAP抗病原微生物目标治疗 铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／三唑巴坦等；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合丁卡 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑 嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平 肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)：不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林／三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。 儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗程 儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天 肺炎链球菌：7～10天 流感嗜血杆菌：14天 葡萄球菌、铜绿假单胞：21