颅内和椎管内血管性疾病概要.ppt

颅内和椎管内血管性疾病海南省干部疗养院 高虹2012年4月25日 脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重地威胁着人类的健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。有些脑血管疾病，如颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑卒中需外科手术治疗。 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）是各种病因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。 自发性蛛网膜下腔出血占急性脑血管意外的15%左右。 病因 颅内动脉瘤 脑（脊髓）血管畸形 动脉硬化 脑底异常血管网症（烟雾病） 颅内肿瘤卒中 血液病 动脉炎 脑炎 脑膜炎 抗凝治疗的并发症 临床表现 出血症状 脑神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见，占6~20%，提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 偏瘫 视力视野障碍 诊断 头部CT 诊断急性SHA准确率几近100%，。 头部MRI 发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。 脑血管造影 是确定SAH病因的必须手段。 腰椎穿刺 对CT已确诊的SAH不再需要作腰穿检查。 治疗 一般治疗 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。 尽早病因治疗，如颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。 第二节 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40~60岁中老年人，青少年少见。 病因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。 ⑴动脉壁先天缺陷学说。 ⑵动脉壁后天性退变学说。 ⑶感染性动脉瘤。 ⑷外伤性动脉瘤。 依动脉瘤位置将其分为： ①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； ②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 依动脉瘤直径大小分为： ①小型动脉瘤 直径＜0.5cｍ ②一般型动脉瘤 直径0.6~1.5cm ③大型动脉瘤 直径1.6~2.5cm ④巨大型动脉瘤 直径＞2.5cm 直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。 临床表现 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状 取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小：动眼神经麻痹、脑内血肿、脑梗死偏瘫、失语及视野障碍等。 动脉瘤的国际Hunt五级分类法 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑 神经麻痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症 状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态 诊断 确定有无蛛网膜下腔出血。 头颅CT 出血急性期（一周内），检出率极高，且安全迅速可靠。 腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。 动脉瘤的筛查 包括CT、3D-CT、MRI、MRA 脑血管造影 是确诊颅内动脉瘤必须的方法，对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。 病情在三级以下，脑血管造影应及早进行。 病情在三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影。 首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。 治疗 颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70%的病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。 ⒈ 手术时机选择 病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。 病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。 ⒉ 手术方法 开颅夹闭动脉瘤蒂 是首选的最佳治疗方法。 动脉瘤孤立术 在未能证明脑的侧支供血良好的情况时应慎用。 动脉瘤壁加固术 疗效不肯定 介入治疗 ⒊ 围手术期治疗 动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。 经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化，有利于观察病情进展。 便秘者应给缓泻剂。 维持正常血压，适当镇静治疗。 合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。 第三节 颅内和椎管内动静脉畸形 颅内和椎管内血管畸形 （vascular malformations）属