心力衰竭的诊治与肾素抑制剂(下)技术方案.ppt

心力衰竭的诊治与肾素抑制剂（下） 赵益业 心力衰竭的机制 　(一)Frank-Starling机制 　(二)心肌肥厚 　(三)神经体液的代偿机制——当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括： 　　1.交感神经兴奋性增强 　　2.肾素-血管紧张素(RAS)系统激活 肾素-血管紧张素(RAAS)系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 广泛存在于多种组织。RAAS在生理情况下对血压调控、水盐代谢起着重要作用。 心衰时由于肾灌流量和灌注压降低、交感神经兴奋和血中儿茶酚胺增多等原因，引起肾小球旁器细胞分泌和释放肾素增多，RAS激活，致使血管收缩、钠水潴留和血容量增大，这对维持血压和重要器官的血液供应起着重要代偿作用。随着心衰的进展，神经内分泌的过度激活恶化了心力衰竭的血流动力学和病理过程。 肾素-血管紧张素(RAS)系统 醛固酮的作用 保钠排钾，水钠潴留； 促细胞生长，引起组织纤维化，心室重构； 增加VSMC钙离子，增加外周阻力； 增加心肌细胞钠和钙离子，导致心律失常； 引起内皮细胞功能不良，增加PAI，致血栓；激活脑盐皮质激素受体，引起中枢性高血压； 致炎作用； 产生氧自由基； 肾素-血管紧张素(RAS)系统的意义: 1、调节心血管系统正常的生理功能，早期可代偿,后期失代偿。 2、在高血压、心肌肥大、CHF等长期的病理过程中，RAS被激活后，特别是组织中RAS增加使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑，降低心肌、血管的顺应性，与高血压、动脉粥样硬化、心肌肥厚、血管中层硬 化、细胞凋亡、心衰等密切相关，是此类患者病情恶性发展的重要体液因素。 4、拮抗醛固酮的水钠潴留和心脏重构作用。 使用醛固酮受体拮抗剂 ACEI治疗慢性心力衰竭：总结 减轻症状、改善运动、降低住院率 / 死亡率 左室收缩功能异常患者：防心衰、降死亡率 死亡率为终点的临床试验，涵盖无症状左室收缩功能异常到心功能IV级心力衰竭患者 左室收缩功能异常(LVEF≤35%或≤40%)患者，无禁忌症且能耐受，常规接受ACEI 治疗 小剂量开始，逐渐上调剂量，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量，维持长期治疗。 ACEI：使用方法 从小剂量（每种制剂的1/4~1/2片）开始，逐渐增加至一定剂量后长期维持。强调坚持使用，因突然撤除ACEI可导致临床状况的恶化。 应用ACEI过程中应尽可能保持容量负荷正常，因液体潴留可抵消ACEI的有益效果，而液体量不足又加重了ACEI致低血压和氮质血症的副作用。 ACEI 以往强调ACEI应尽可能使用到推荐的目标剂量，但常因低血压导致?受体阻滞剂使用延迟，而且中等剂量的获益仍明显。 新指南指出阻断RAS系统和阻断交感系统同等重要，?受体阻滞剂使用不能过迟，在ACEI之后加用，交替递增二者剂量。 ACEI：禁忌症 双侧肾动脉狭窄； 妊娠患者； 曾发生过血管神经性水肿； 血肌酐3mg/dl (265μmol/L)； 血钾5.5mmol/L； 收缩压90mmHg（美国指南80mmHg）； 心源性休克。 AT1拮抗药(ARB) ARB主要有以下三个作用 ①直接作用于心脏、肾、血管壁上的AT，使两条途径产生的AngII都能阻断。（现已明确,除经典途径外, AngII 的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活剂、弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍），从而使外周血管扩张，水钠潴留缓解，心脏的前、后负荷减轻。 AT1拮抗药(ARB) ②作用于交感神经突触前膜的AT1，使去甲肾上腺素释放减少，交感神经活性降低，恢复颈动脉窦的敏感性，减轻过高的交感张力，降低心率。 ③AT1的抑制使体内肾素和Ang Ⅱ代偿性升高，作用于AT2受体，使AT2活性增强，拮抗AT1的作用，抑制细胞增殖并加速细胞凋亡，对抗心脏和血管重塑，延迟或逆转心肌肥厚，降低左室重量指数，改善心功能。 AT1拮抗药(ARB) ARB不是心力衰竭的一线药物；仅用于不能耐受ACEI的患者；但最新观点认为ARB也可作为心衰的一线药物，尤其是合并存在使用ARB的强适应征如糖尿病时。 关于醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活交感神经系统，这种不良影响独立于血管紧张素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面。最常使用的制剂是螺内酯，新型制剂依普利酮副作用较小。 醛固酮受体拮抗剂适应征： 心功能III~IV级患者； 心肌梗死后左室EF值降低者。 醛固酮受体拮抗剂使用建议： 螺内酯每日10~20mg适用于大多数患者； 开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐220 μmol/L； 治疗过程中应密切监测血钾和肌酐； 与泮利尿剂