心内病例讨论C组技术方案.ppt

既往史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。 体格检查：T 36.2℃，P 96次/分，R 30次/分，Bp 135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。 Questions 问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？ 问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？ 问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？ 问题4此类疾病咯血的机制是什么？ 问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？ 问题1.根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？ 8年前，劳累出现心悸、气短→心功能Ⅱ级 3年前，日常活动即感心悸、气短，休息后仍 能缓解 →心功能Ⅲ级 间断出现睡眠中憋醒，咳嗽，咯血痰 →肺水肿 心脏杂音，无高血压、冠心病史 →瓣膜病？ 逐渐出现腹胀、双下肢浮肿 →体循环淤血 3天前，症状加重，咳嗽咯少量粉红色泡沫痰 ，服药无好转，尿少→心功能Ⅳ级 体格检查，R 30次/分，端坐位，颈静脉怒张， 肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促大 汗，双肺布满干、湿性音 →严重心衰 双颧绀红，心尖低调隆隆样舒张中晚 期杂音，闻及开瓣音 →轻中度二尖瓣狭窄 心率144次/分，心律绝对不齐，心 音强弱不等 →伴心律失常（房颤？） 既往史， 30年前反复患扁桃体炎，于23年前行 扁桃体摘除 →风湿性心脏瓣膜病？ 所以初步诊断为： 心功能IV级； 二尖瓣狭窄； 扁桃体切除术后； 心房纤颤？； 风湿性心脏瓣膜病？。 问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？ 心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其 他异常波形； 超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄 ； X线。观察心脏是否肥大，观察肺淤血 和肺水肿 ； 痰液培养、血常规。检测痰中是否有A组beita溶血性链球菌、血象是否异常； 尿常规。排除肾性少尿； 肝功能。排除肝脏疾病。 问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？ （1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响：正常人的二尖瓣口面积为4~6cm2，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小到2cm2时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm2时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。 （2）左房压升高对肺循环的影响：左心房压升高→肺静脉和肺毛细血管压被动性升高→劳累性呼吸困难。 （3）肺动脉高压对右心室的影响：严重的肺动脉高压→右心室扩张→右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全（二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室，严重二尖瓣狭窄时可有左心室失用性萎缩） 问题4此类疾病咯血的机制是什么？ （1）大咯血。严重二尖瓣狭窄—左心房压力骤 增--肺静脉压突然升高--支气管静 脉破裂出血； （2）痰中带血或血痰。长伴夜间阵发性夜间呼 吸困难； （3）粉红色泡沫痰。急性肺水肿的特征； （4）肺梗死时咯胶冻状暗红色痰。二尖瓣狭窄