心脏疾病管理技术方案.ppt

心 脏 疾 病 标 志 物 刘 小 炜 心脏疾病管理 心血管疾病是目前全球主要死亡原因，占了所有死因的30%，每年由于心血管疾病死亡的人数大约是一千一百万。 如何更好地预防、治疗、监护心血管疾病一直是医学界的重大课题。 心脏标志物的联合应用有助于提高检测的灵敏性和特异性，使心脏疾患真正做到早预防，早发现，早治疗。 心脏标志物 目前临床上常用的心脏标志物有三类：反映心肌损伤的标志物，评估心脏功能的标志物，了解心血管炎症疾病的标志物。 反映心肌损伤的标志物 肌钙蛋白I 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶（CKMB） 肌钙蛋白I 心肌肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，具有T、I、M三种形式，其中只有肌钙蛋白I是仅存于细胞中的，因此最具有心肌特异性，一般在心肌损伤后3~6小时升高，14~20小时达峰值，5~7天恢复正常。 肌钙蛋白临床意义 由于在无心肌损伤时肌钙蛋白在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌损伤（MMD）的诊断，这是以前酶学指标所难以做到的。 肌钙蛋白还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾患病人，即便ECG或其他检查（如运动试验）阴性，只要肌钙蛋白增高，应视为具有高危险性。 1.是早期诊断AMI最好的标志物 　AMI病人于发病后3～6小时升高，发病10～120小时内检测敏感性达100%，峰值于发病后l0～48小时左右出现，可达参考值的30～40倍。出现峰值较晚或峰值较高的病人增高可持续2～3周。对于非Q波MI、亚急性MI或用CK—MB无法判断预后的病人更有意义。 2.对不稳定型心绞痛 （UAP）预后的判断 　　UAP患者常有MMD发生，但又达不到AMI的诊断标准。 　　这种缺血性心肌损伤可通过cTn升高得以发现。 　　UAP患者cTn升高幅度小，经治疗后约2/3以上转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有本质不同。 　　cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群。 　　动态观察cTn水平变化对其诊断与判断UAP预后具有重要意义。 3. 估计梗塞面积和心功能 　　肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。 　　cTn后期峰值与梗塞面积呈正相关，可反映心肌细胞坏死的数量 4.其他MMD，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺机能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn也可升高。 肌红蛋白 是一种存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白，当心肌或骨骼肌损伤时，外周血中肌红蛋白水平升高。由于肌红蛋白分子量小，肌细胞损伤后，即刻释放入血，因此，发病后30分钟~2小时即可升高，5~12小时达峰值，18~30小时恢复正常。 肌红蛋白螺旋构象图 肌红蛋白临床意义 　 测定血清肌红蛋白可作为急性心肌梗死(AMI) 诊断的早期最灵敏的指标 。但特异性差 ,骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病 ,都可导致其升高。 增高：见于急性心肌梗死早期、急性肌损伤、肌营养不良、肌萎缩、多发性肌炎、急性或慢性肾功能衰竭、严重充血性心力衰竭和长期休克等。在心肌梗死后1.5h即可增高，但1～2d内即恢复正常。 肌酸激酶同工酶（CKMB) 肌酸激酶作为功能反应的催化酶，在体内广泛分布，其同工酶CKMB则主要存在于心肌细胞中，具有较高的灵敏性和特异性，一般在发病后3~8小时升高，9~30小时达峰值，48~72小时恢复正常。 肌酸激酶同工酶的临床意义 （1）通常血浆中的CK-MB来自心肌，若患者具有CK—MB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI. 　　CK-MB 用于胸痛发作3小时后诊断AMI阳性率可达50%.6小时的诊断阳性率可达到80%. （2）AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在3～8小时出现升高，达峰时在发病后9～30小时，于48～72小时恢复至正常水平。 　　与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。 （3）以血清CK-MB水平评价AMI的梗塞面积大小存在一定的争论，一般认为，梗塞范围较小者，CK-MB达峰时间较早，恢复正常时间较短。 　　实际CK—MB达峰时间更与病情的严重程度而不是梗塞的面积相关，由此可认为CK-MB达峰早者比达峰晚者预后好。 （4）溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。 评估心脏功能的标志物 B型利钠肽（ BNP）——主要来源于心室，是指示左心室超负荷的最敏感和特异的生化指标，与左室射血分数有极好的相关性（负相关）。 不同利钠肽水平心血管疾病发病情况 不同利钠肽水平心力衰竭发病情况